Dépassement d'honoraires : quel remboursement de la Sécurité sociale et la mutuelle ?

Les professionnels de santé de secteur 2 et 3 appliquent des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire que le prix de la consultation sera supérieur au tarif conventionné de la Sécurité sociale. L'Assurance maladie ne prend jamais en charge les dépassements d'honoraires mais ils peuvent être remboursés par une bonne mutuelle !

📌 Dépassement d'honoraires : définition

Lorsqu’un médecin ou autre professionnel de santé vous facture une consultation ou un acte médical à un tarif supérieur à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), on parle alors de dépassements d’honoraires.

Selon Les Echos, près de 3,5 milliards d’euros de dépassements d'honoraires auraient été facturés aux patients français en 2021 ! De plus, certaines régions sont plus susceptibles d'avoir des médecins avec des dépassements d'honoraires. Ce sont les régions avec la plus forte densité de population comme la région parisienne ou lyonnaise.

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, qui ne rembourse qu’une partie du tarif conventionnel, et émanent aussi bien de chirurgiens que de médecins généralistes. Mais alors, qui peut facturer des dépassements d’honoraires ? Les professionnels de santé sont répartis en trois catégories selon les tarifs pratiqués.

Dépassement d'honoraires des professionnels du secteur 1

Ils sont conventionnés et facturent donc le tarif de référence de la Sécurité sociale sans dépassements d’honoraires. Ainsi, pour une consultation chez un généraliste à 25 € (tarif conventionné), la Sécurité sociale prendra en charge 70% de la somme soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire : 16,50 €). Le reste, soit 7,50 €, sera à la charge du patient ou de sa mutuelle santé.

Attention, les praticiens conventionnés secteur 1 peuvent facturer des dépassements d’honoraires dans certains cas précis :

• en cas de consultation au domicile du patient ;
• lors d’une consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical.

⚠️ À savoir !Ces dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale, et sont signalés par le code DE sur la feuille de soins du patient.

Dépassement d'honoraires des professionnels du secteur 2

Contrairement aux praticiens du secteur 1, ceux du secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires en continu et de fixer librement leurs tarifs. Cependant, ils sont dans l’obligation d’afficher de manière claire les tarifs pratiqués dans leur salle d’attente et d’en informer leurs patients. Selon le Code de Déontologie, les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de secteur 2 doivent être fixés avec « tact et mesure » et doivent donc être « justifiés et mesurés ». Ils ne sont également pas pris en charge par la Sécurité sociale et les professionnels du secteur 2 sont eux aussi conventionnés par la Sécurité sociale.

Bon à savoir ! Tous les contrats responsables ne dépassent pas les 200% de la BR pour un remboursement des dépassements d'honoraires chez un médecin non conventionné OPTAM !

Pour les professionnels du secteur 2, le remboursement de la Sécurité sociale est également de 70% par rapport au tarif de base. Cependant, selon si le médecin spécialiste a signé ou non le contrat OPTAM ou OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, anciennement « Contrat d’Accès aux Soins - CAS »), le tarif de base de remboursement ne sera pas le même. Prenons l’exemple d’un médecin de secteur 2.

1. S’il a signé le contrat OPTAM, la base de remboursement par la Sécurité sociale (BR) sera de 30 €. Le patient sera donc remboursé de 70% par la Sécurité sociale, soit 20 € (participation forfaitaire de 1 € déduite). Sa mutuelle peut prendre en charge la totalité ou une partie de son reste à charge selon les garanties de son contrat. Par exemple, si sa formule propose un remboursement à 200% de la BR, il sera pris en charge de 60 € par la mutuelle (200% de 30 €).
2. S’il n’a pas signé le contrat OPTAM, le médecin peut appliquer des dépassements d'honoraires encore plus élevés qu'un signataire OPTAM. Le système de remboursement par la Sécurité sociale et la mutuelle du patient sera alors toujours le même. Cependant, son reste à charge pourra être plus important selon le niveau de garanties de son contrat santé et le tarif de la consultation.

💡 À savoir !Lorsqu’un médecin signe l’accord OPTAM ou OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique), il s’engage à ne pas augmenter ses tarifs libres pendant un an, ainsi qu’à facturer une partie de ses actes au tarif de base fixé par la Sécurité sociale.

Dépassement d'honoraires des professionnels du secteur 3

Les praticiens de santé du secteur 3 ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale : ils fixent donc librement leurs tarifs, et les dépassements d’honoraires sont souvent excessifs. Dans le cas de ces professionnels, qui sont environ 500 en France, le remboursement de la Sécurité sociale est alors très minime. Il se base non pas sur le tarif conventionnel comme pour les secteurs 1 et 2, mais sur le tarif « d’autorité » qui est très inférieur.

Le tarif d’autorité, fixé par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale, est égal à 16% des tarifs conventionnels. Par exemple, pour une consultation à 50 € chez un généraliste non conventionné, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 16% du tarif conventionnel de 23 €, soit 3,68 €. Le reste sera à la charge de l’assuré ou éventuellement de sa mutuelle santé.

🤔 Un devis obligatoire pour les dépassements d’honorairess ?Depuis 2009, lorsqu’un praticien facture un dépassement d’honoraires de plus de 70 €, il est dans l’obligation de fournir un devis écrit et signé à son patient avant de réaliser l’intervention. Ce dernier peut alors mieux évaluer son remboursement auprès de sa mutuelle santé par exemple.

🤔 Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Comme vu plus haut, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, et restent donc à la charge du patient. En cas de consultation d’un spécialiste non conventionné ou pratiquant des dépassements d’honoraires élevés, la facture peut s’avérer lourde pour le patient s’il ne possède pas de mutuelle santé.

Voici comment ne pas payer les dépassements d’honoraires et le reste à charge lors d’une consultation de santé.

1. Consulter un praticien de secteur 1
   Ces derniers ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, vous serez donc remboursé à 70% du tarif de base de la Sécurité sociale, et la mutuelle prendra en charge le ticket modérateur restant.


2. Consulter un praticien de secteur 2 conventionné OPTAM
   Les dépassements d’honoraires seront présents, mais le tarif de remboursement sera plus élevé que si le professionnel n’a pas signé la convention OPTAM.


3. Demander une consultation à l’hôpital
   Ainsi, vous n’aurez pas à régler la part prise en charge par la Sécurité sociale.


4. Souscrire une bonne mutuelle santé
   Certains contrats de mutuelles prévoient la prise en charge des dépassements d’honoraires, comparez les prix et garanties pour trouver le meilleur contrat.

⭐ Le conseil de SelectraSi votre situation ou votre état de santé vous oblige à consulter régulièrement des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, alors une bonne mutuelle santé s’avère indispensable.

🧮 Calcul remboursement des dépassements d'honoraires

Si les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, certaines mutuelles proposent le remboursement d’une partie ou de la totalité du reste à charge. Il est donc important de choisir une mutuelle santé qui couvrira au maximum les dépassements d’honoraires.

Calcul remboursement des dépassements d'honoraires : médecins conventionnés secteur 1

Les praticiens du secteur 1 sont conventionnés et ne pratiquent donc pas de dépassements d’honoraires. Leurs tarifs sont fixés selon le tarif de base de la Sécurité sociale, et sont donc remboursés à 70%. Les 30% restants, appelés ticket modérateur, sont soit à la charge de l’assuré, soit remboursés par sa mutuelle santé.

✅ L'astuce de SelectraSi vous ne consultez jamais de professionnels pratiquant des dépassements d’honoraires, alors une mutuelle à 100% sera suffisante pour être remboursé du ticket modérateur.

Calcul remboursement des dépassements d'honoraires : médecins conventionnés secteur 2

Pour les médecins conventionnés du secteur 2, les dépassements d’honoraires sont possibles. En fonction du contrat de mutuelle et de ses niveaux de remboursement, ces dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge en partie ou intégralement.

Les médecins de secteur 2 n’ayant pas signé l’accord OPTAM voient leurs consultations moins bien remboursées car leurs tarifs sont généralement plus élevés. Il est donc important de savoir si le praticien consulté est conventionné OPTAM ou non.

👀 Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires ? Pour savoir si votre mutuelle rembourse bien les dépassements d'honoraires, vous pouvez regarder les garanties de votre contrat. Si elle propose une prise en charge des "honoraires médicaux généralistes et spécialistes OPTAM ou non OPTAM" au-dessus de 100%, alors cela signifie qu'elle prendra bien en charge l'intégralité ou une partie des dépassements d'honoraires.

Pour vous aider à mieux comprendre le remboursement des dépassements d'honoraires par un médecin conventionné ou non OPTAM, de secteur 2, nos experts ont établi le calcul de la prise en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle.

Simulez le remboursement de vos frais chez un médecin de secteur 2 conventionné ou non OPTAM !

Calcul remboursement des dépassements d'honoraires : médecins de secteur 3

Pour les consultations d’un médecin non conventionné, la Sécurité sociale ne rembourse presque rien (16% du tarif conventionné) :

• 0,61 € pour les médecins généralistes de secteur 3 ;
• 1,22 € pour les médecins spécialistes de secteur 3.

Les mutuelles santé quant à elles, et uniquement dans certains cas très rares, peuvent prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires d’un médecin de secteur 3. La plupart du temps, un forfait annuel est proposé pour certains soins ou actes spécifiques. C’est le cas pour les remboursements chez l'ostéopathe qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Certaines mutuelles proposent des forfaits de 30 € remboursés par séance, pour 4 séances par an par exemple.

Pour vous aider à mieux comprendre le remboursement des dépassements d'honoraires par un chirurgien de secteur 3, nos experts ont établi une simulation de dépassement d'honoraires en chirurgie.

💡 Au vu de la très faible prise en charge de la Sécurité sociale sur les dépassements d'honoraires des professionnels de santé de secteur 3, nous vous conseillons plutôt de consulter un médecin de secteur 1 ou 2 afin de minimiser votre reste à charge !

🤝 Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?Peu de patients le savent, mais il est effectivement possible de négocier les dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin. En effet, les professionnels sont en droit de facturer différemment une consultation en fonction de la situation personnelle du patient. Une baisse des dépassements d’honoraires peut donc être consentie, n’hésitez pas à en parler avec votre médecin.