Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1 ?

La consultation d'un médecin de secteur 1 est fixée à 26,50€. Le médecin de secteur 1 a signé une convention avec l'Assurance maladie afin de respecter certains critères, notamment de prix. Ainsi, en consultant un médecin du secteur 1, l’assuré perçoit un remboursement de 70% de la sécurité sociale et de 30% par sa mutuelle. Quelles différences entre un médecin de secteur 1 et une médecin conventionné secteur 2 ?

🔎 Que veut dire conventionné secteur 1 ?

Dire d'un médecin qu'il est de secteur 1 signifie qu'il adhère aux termes de la convention médicale de la Sécurité sociale. La sectorisation des médecins existe ausi bien pour les médecins généralistes que pour les spécialistes.

Être conventionné secteur 1 implique de fixer ses tarifs sur la base de remboursement de l’Assurance maladie - sans dépassement d’honoraires. Une exception est faite lors d’une demande spécifique de l’assuré, telle qu’une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet médical ou hors parcours de soins coordonnés. Ce dispositif permet ainsi à l’assuré consultant un médecin du secteur 1 d’avoir une prise en charge optimale de l’Assurance maladie.

Ainsi, le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour un assuré classique est de 70% du tarif de base. Les 30% restants sont à la charge de l’assuré et peuvent faire l’objet d’un remboursement partiel ou intégral par une mutuelle santé.

À NOTER La base de remboursement de la Sécurité sociale est identique pour un médecin conventionné secteur 1 ou conventionné OPTAM secteur 2 : la base de remboursement est de 26,50 €, l'assurance maladie prend en charge 70%.

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🤔 Conventionné secteur 1 ou 2 : quelles différences ?

Secteur 1, secteur 2 : l’assuré peut avoir du mal à se retrouver dans les tarifs pratiqués par un médecin conventionné. ⚖️ Les différences entre le secteur 1 et le secteur 2 tiennent principalement aux tarifs pratiqués et les remboursements de la Sécurité sociale.

Différences avec un médecin secteur 2 conventionné OPTAM

Un médecin conventionné secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés en adhérant à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou à l’OPTAM-CO (spécialité chirurgicale ou spécialité gynécologie obstétrique).

Lesdits dépassements ne font pas l’objet d’une prise en charge de l’Assurance maladie puisque le remboursement de la Sécurité sociale est le même que celui accordé au secteur 1.

Différences avec un médecin secteur 2 non conventionné OPTAM

Un médecin conventionné du secteur 2 non OPTAM est autorisé à pratiquer des honoraires libres et en conséquence des dépassements d’honoraires « avec tact et mesure ». Ces docteurs seront moins bien remboursés par l'Assurance maladie que le secteur 1 puisque la base de remboursement dans ce cas est plus faible.

⚠️ Pour les personnes hésitantes sur le choix d’une consultation entre un médecin conventionné secteur 1 ou 2, il est important de garder en tête le principe de remboursement suivant : le dépassement d’honoraires en secteur 2 peut être de 10 €, 20 € voire 30 € au-dessus du tarif de base de l’Assurance maladie.

ℹ️ Le secteur 2 conventionné est le secteur d’activité de prédilection des médecins spécialistes. Il est en effet peu fréquent de consulter un psychiatre conventionné secteur 1 ou un dermato conventionné secteur 1. Dans la région parisienne, cela est même impossible.

💰 Tarif d’un médecin conventionné secteur 1 en 2024

Quel est le tarif de consultation d’un ophtalmo du secteur 1 ? Quel prix pour une consultation d’un radiologue conventionne secteur 1 ou d’un gynéco du secteur 1 ? En somme, quel est le prix d’une consultation chez un médecin spécialiste de secteur 1 ?

Autant de questions que peuvent se poser les assurés avant de franchir le cap de la prise de rendez-vous pour une consultation chez un médecin généraliste ou un médecin spécialiste conventionné du secteur 1.

Le tarif de consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste secteur 1

À quelques exceptions près, les tarifs des médecins du secteur 1 - qu’ils soient généralistes ou spécialistes - sont identiques pour une consultation classique. L’assuré doit s’acquitter d’un même tarif conventionnel de 26,50 € pour une consultation d’ORL ou d’un radiologue du secteur 1, que pour consulter son médecin traitant conventionné.

Les exceptions concernent :

• les cardiologues avec un tarif de 52,50 € ;
• les neurologues avec un tarif fixé à 51,70 € ;
• les neuropsychiatres avec un prix de 51,70 € ;
• et les psychiatres avec également un tarif de 51,70 € ;

Le tarif majoré des médecins du secteur 1

Le tarif d’un médecin du secteur 1 peut être modulé en fonction de différents paramètres :

• les consultations complexes ou très complexes bénéficient d’une majoration spécifique en fonction du type d’actes ou de la pathologie traités par le médecin ;
• la demande de consultation est dictée par le médecin traitant du patient.

Ainsi pour une consultation d’ophtalmo du secteur 1 dans le cadre d’une pathologie oculaire grave (glaucome, cataracte, etc.), le tarif est majoré à 46 €. Idem pour un dermato conventionné secteur 1 pratiquant un dépistage du mélanome (46 €). La consultation d'un psychiatre conventionné du secteur 1 sous 48h pour un patient adressé par son médecin généraliste est facturée 58,50 €.

Voici dans le tableau ci-après un résumé des principaux tarifs conventionnels du secteur 1.

🔄 Quels remboursements du secteur 1 par la Sécurité sociale en 2024 ?

La prise en charge des consultations et actes médicaux en secteur 1 s'effectue sur le tarif de base de l'Assurance maladie. Ainsi, les remboursements des consultations d’un médecin conventionné secteur 1 appliquent un taux de 70% sur le tarif de base.

À titre d’exemple, la consultation d’un médecin généraliste est facturée 26,50 €. Elle fait l’objet d’un remboursement de l’Assurance maladie de 17,55 €, déduction faite de la participation forfaitaire à 1 €. Le ticket modérateur à 8,95 € peut-être remboursé par la mutuelle. Il suffit d'avoir une assurance santé avec des remboursements à 100% pour les généralistes.

Important Pour bénéficier d’un remboursement de l’Assurance maladie, il est impératif de respecter le parcours de soins coordonnées. Ainsi, certains médecins spécialistes (ORL, cardiologue, remboursement psychiatre, etc.) ne peuvent pas être consultés directement par le patient. Ce dernier doit être adressé par son médecin traitant. A défaut, l'Assurance maladie réduit son niveau de prise en charge (ex. le taux de remboursement passe de 70% à 30% pour une consultation classique d'un médecin conventionné 1).

Vous pouvez consulter notre simulateur pour découvrir la part de remboursement de l’Assurance maladie chez un médecin conventionné secteur 1 dans le cadre d'un parcours coordonné.

Tarifs conventionnés et remboursement CSS Certains publics peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% du tarif de base. Il s’agit des bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex-CMU), des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, ou des personnes avec une ALD (Affections de Longue Durée).

↗️ Dépassement d’honoraires conventionné secteur 1 : quelle prise en charge ?

De manière générale, il n’y a aucun dépassement d’honoraires sur les tarifs conventionnés du secteur 1. Les médecins adhérents à la convention médicale de la Sécurité sociale se doivent de respecter des tarifs de base, dits tarifs conventionnels ou tarifs opposables.

Toutefois, quelques exceptions confirment la règle en matière de dépassements d’honoraires dans le secteur 1 :

• un dépassement exceptionnel est possible dans le cas où le patient a une exigence particulière – consultation injustifiée, consultation à domicile ou en dehors des horaires de rendez-vous du cabinet médical ;
• un dépassement autorisé dans le cadre d’une consultation en dehors du parcours de soins coordonnés. Dans ce cas, le médecin conventionné peut appliquer des dépassements d’honoraires maîtrisés. Le patient bénéficie d’un remboursement moins avantageux, égal à 30% du tarif de base.

Pour pallier au reste à charge d’un dépassement d’honoraires dans le secteur 1, il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé avec des garanties étendues. Pour cela, la prise en charge des dépenses de santé - exprimée en pourcentage - doit se situer dans l’idéal à 150% voire 300% ou plus du tarif conventionnel.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un cardiologue du secteur 1 hors parcours de soins coordonnés. Ce dernier facture la consultation à un tarif conventionné de 60€. L'Assurance maladie rembourse à hauteur de 30% du tarif conventionné de 47,73 €. Voyons ci-après la prise en charge entre la part Sécurité sociale et la part mutuelle en fonction du niveau de garanties.

ℹ️ Tout dépassement d’honoraires dans le secteur 1 ou 2 doit fait l’objet d’une information préalable au patient sous forme de devis pour tout montant supérieur à 70 € (consultation/acte médical + dépassement d’honoraires).

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