Complémentaire santé solidaire : définition, éligibilité et demande

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Complémentaire santé solidaire
Comment bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Les français à revenus modestes peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS) prenant en charge leurs frais de santé. Quelles sont les personnes éligibles à la CSS ? Comment faire une demande de complémentaire santé solidaire ? Quelles solutions alternatives dans le cas où on n’aurait pas droit à la CSS ?


Qu'est-ce que la CSS ?
📌 Nouveau nom La CSS (complémentaire santé solidaire) a remplaçé la CMU-C.
🤔 Utilité Elle sert de complémentaire santé aux foyers les plus modestes.
🧑 Conditions d'éligibilité Selon les revenus du foyer.
💰 Coût Gratuite ou à moins d'un euro par jour selon les revenus du foyer.
Besoin d'une mutuelle santé ?
⚖️ Je compare

🏥 Que couvre la complémentaire santé solidaire ?

complémentaire santé solidaire définition

En France, l'Assurance maladie rembourse les frais de santé sur une base déjà définie. Bien souvent, celle-ci n'est pas suffisante pour couvrir tous les frais. Ainsi, il est plus que recommandé de souscrire une complémentaire santé. Les salariés du secteur privé ou associatif sont favorisés puisque la loi impose aux entreprises de proposer une mutuelle obligatoire, prise en charge à 50% minimum.

La complémentaire santé solidaire est un dispositif d’aide pour payer ses dépenses de santé pour les français aux revenus les plus faibles. Elle sert donc d'assurance santé complétant les remboursements de la Sécurité sociale.

Que couvre t-elle exactement ? Bonne nouvelle ! Elle s'inscrit dans le cadre de la réforme 100% santé. Ainsi, les soins décrit dans le 100% santé (les appareils auditifs, les lunettes et les prothèses dentaires) peuvent être totalement remboursé ! Un gros avantage puisqu'ils représentent les frais les plus élevés. Pour en bénéficier, il suffit de choisir un produit inclus dans le panier A. Pour connaître les produits exacts, demandez au professionnel de santé qui est dans l'obligation d'avoir des choix dans cette gamme.

Outre le 100% santé, la Complémentaire santé solidaire ne couvre pas uniquement les lunettes, les appareils auditifs et les prothèses dentaires.

Les garanties de la Complémentaire santé solidaire en 2022
Garanties Sécurité sociale Complémentaire santé solidaire Total
🏥 Hospitalisation
Frais d'hospitalisation 80% 20% Prise en charge intégrale
Transfert 100% - Prise en charge intégrale
Forfait journalier hospitalier - 100% Prise en charge intégrale
Chambre particulière médicale, chirurgicale, obstétrique - En renfort En renfort
Aide-ménagère - En renfort En renfort
Location d’un téléviseur, wifi - En renfort En renfort
Garde des enfants, des chiens et chats - En renfort En renfort
Aménagement du domicile à votre handicap suite à un accident - En renfort En renfort
👩‍⚕️ Soins courants
Honoraires de praticiens 70% 30% Prise en charge intégrale
Auxiliaires paramédicaux 60% 40% Prise en charge intégrale
Matériel médical (pansements, accessoires, petit appareillage) 60% 40% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
Orthopédie 60% 40% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
Ostéopathie - En renfort En renfort
Medicaments prescrits, Homéopathie prescrite, Vaccins prescrits : non remboursés par la Sécurité sociale - En renfort En renfort
🦷 Soins dentaires
Soins dentaires 70% 30% Prise en charge intégrale
Autres prothèses et traitement d'orthopédie dento-faciale 70% 30% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
👓 Soins optiques
Équipements d'optique 60% 40% + forfait Complémentaire santé solidaire Prise en charge intégrale
Lentilles de contact 60% 40% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
👂 Aides auditives
Aides auditives du panier de soins Complémentaire santé solidaire 60% 40% + forfait Complémentaire santé solidaire Prise en charge intégrale
Piles pour aides auditives du panier de soins Complémentaire santé solidaire 60% 40% Prise en charge intégrale
Autres aides auditives 60% 40% + forfait Complémentaire santé solidaire Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
Autres piles pour aides auditives 60% 40% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
💆 Cures thermales
Honoraires médicaux 70% 30% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
Frais d'hydrothérapie 65% 35% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS
Cure thermale avec hospitalisation 80% 20% Prise en charge dans la limite de la Base de remboursement de la SS

Source : site de la Complémentaire santé solidaire en 2022.

Attention, pour obtenir une prise en charge de ses dépenses de santé, l’assuré doit respecter le parcours de soins coordonnées, s’adresser des professionnels de santé conventionnés, présenter sa carte vitale à jour ou à défaut son attestation de droits à la Sécu.

À SAVOIR Les médecins ne peuvent pas imposer de dépassement d'honoraire. Cependant, en cas de demande particulière (comme une consultation à domicile), les professionnels de santé obtiennent le droit d'en imposer. Dans ce cas, il n’y a aucune prise en charge de la complémentaire santé solidaire. L’assuré doit s’acquitter des dépenses de santé restantes après le remboursement de l’Assurance maladie.

👌 Plafond, éligibilité : qui peut faire une demande de complémentaire santé solidaire ?

Le droit à la complémentaire santé solidaire est accessible sous deux conditions cumulatives :

  1. aux personnes bénéficiaires de l’Assurance maladie (soit les personnes résidant fiscalement en France de manière continue, et/ou ayant une activité professionnelle) ;
  2. aux personnes disposant de revenus qui ne dépassent pas un plafond de ressources.

Concrètement, la demande de complémentaire santé solidaire peut être réalisée pour prendre en charge l’ensemble des dépenses de santé du foyer : de l'assuré, du conjoint(e) et de ses enfants (appelés également ayant-droit).

CAS PARTICULIERS Le formulaire de demande pour obtenir la CSS peut être établi également pour :

  • les mineurs de -16 ans relevant de la protection judiciaire ou l’aide sociale à l’enfance ;
  • les mineurs de +16 ans en rupture avec son cercle familial ;
  • un majeur entre 18 et 25 ans fiscalement indépendant et vivant chez ses parents ;
  • les futurs parents entre 18 et 25 ans vivant chez leurs parents ;
  • les conjoints séparés ;
  • les étudiants ayant des ressources financières critiques et bénéficiaires.

L’éligibilité à la complémentaire santé solidaire est conditionnée à un plafond maximum de ressources annuelles. Sachant que l'ensemble des revenus d’un foyer s’entend en termes de salaires, d’allocations chômage, de pensions alimentaires, de pensions de retraite, de gains, etc. ⚠️ Le calcul de droit sur la complémentaire santé solidaire est établi sur les 12 mois précédents la demande de CSS.

Pour évaluer votre éligibilité à l’aide à la complémentaire santé solidaire, le tableau ci-dessous synthétise les plafonds de ressources CCS de 2022.

Plafonds de ressources pour la CSS - Métropole
Nombre de personnes dans le foyer Plafond annuel CSS sans participation financière Plafond annuel CSS avec participation financière
1 personne 9 203 € 12 424 €
2 personnes 13 805 € 18 637 €
3 personnes 16 566 € 22 364 €
4 personnes 19 327 € 26 091 €
+ 4 personnes + 3 681 € par personne supplémentaire + 4 970 € par personne supplémentaire

Plafonds applicables au 1er avril 2022 sur le site Ameli.

Plafonds de ressources pour la CSS - Outre-Mer (hors Mayotte)
Nombre de personnes dans le foyer Plafond annuel CSS sans participation financière Plafond annuel CSS avec participation financière
1 personne 10 243 € 13 828 €
2 personnes 15 365 € 20 743 €
3 personnes 18 438 € 24 891 €
4 personnes 21 511 € 29 040 €
+ 4 personnes + 4 097 € par personne supplémentaire + 5 531 € par personne supplémentaire

Plafonds applicables au 1er avril 2022 sur le site Ameli.

Testez votre éligibilité à la Complémentaire santé solidaire dès maintenant !

👪 Nombre de personnes composant le foyer*

💰 Revenus en €*

* : Champs obligatoires

Les revenus requis sont ceux durant les 12 mois précédant l'avant-dernier mois de votre demande.

 

💰 Complémentaire santé solidaire : à quel tarif ?

Le coût de la complémentaire santé solidaire peut être soit 100% gratuite soit avec une participation forfaitaire de la part de l’assuré. Pour ce faire, il est indispensable de ne pas dépasser le plafond de la CSS révisé par les pouvoirs publics.

  1. La gratuité de la complémentaire santé solidaire concerne le minimum de ressources mensuel selon le profil de l'assuré.
  2. La complémentaire santé solidaire est payante en cas de dépassement du plafond annuel. Dans ce cas, la participation forfaitaire demandée est applicable à chaque membre du foyer. Le calcul de la participation forfaitaire à la CSS est en fonction de l’âge de l’assuré au 01 janvier d’ouverture des droits à l’aide à la complémentaire santé solidaire.
Participation forfaitaire en fonction de l'âge de l'assuré
Tranche d'âge du membre du foyer Montant mensuel de la participation forfaitaire à la CSS
Assuré âgé de 29 ans et moins 8 euros
Assuré âgé de 30 ans et 49 ans 14 euros
Assuré âgé de 50 ans et 59 ans 21 euros
Assuré âgé de 60 ans et 69 ans 25 euros
Assuré âgé de +70 ans 30 euros

Participations forfaitaires applicables en 2022.

À qui payer la complémentaire santé solidaire payante ? En cas de participation forfaitaire, l’assuré peut au choix, payer le montant de sa contribution à la CSS à l’Assurance maladie via la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) dont il dépend, soit à l’organisme complémentaire choisi pour gérer sa CSS.

📝 Comment faire une demande complémentaire santé solidaire ?

Pour obtenir une prise en charge de ses frais médicaux, l’attribution de la complémentaire santé solidaire n’est pas automatique. Il est indispensable de faire une demande de CSS auprès des organismes sociaux compétents.

Où se procurer le formulaire de complémentaire santé solidaire ?

Les personnes éligibles à la CSS doivent faire une demande de complémentaire santé solidaire auprès d’Ameli ou de leur CPAM.

Plusieurs moyens existent afin de se procurer le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire :

  • en ligne via le compte Ameli de l’assuré à la rubrique « Mes démarches » ;
  • via le téléchargement du formulaire de demande de complémentaire santé solidaire. Le formulaire papier Cerfa 12504*08 doit être rempli, signé et retourné par courrier à sa CPAM.

L’assuré doit joindre des justificatifs, et préciser dans sa demande un certain nombre d’informations dont le nom de l’organisme complémentaire (Assurance maladie ou mutuelle privée) qui va gérer son dossier de complémentaire santé solidaire.

La décision de l’Assurance maladie sur l’ouverture de droit à la CSS parvient à l’assuré sous un délai moyen de 2 mois. Pour activer ses droits à la CSS, l’assuré (et chaque membre du foyer) doit mettre à jour sa carte vitale.

Quelle durée de validité pour la CSS ? L’ouverture de droit à la complémentaire santé solidaire est d’une durée d’1 an à partir de la décision de l’Assurance maladie. Pour prolonger ses droits à la CSS, il est indispensable de faire une demande de renouvellement.

Quelles mutuelles CSS choisir ?

Tout bénéficiaire doit désigner un gestionnaire de la complémentaire santé solidaire. Cet organisme a pour mission de gérer l’intégralité des remboursements au titre des dépenses de santé de l’assuré.

Le choix de l’organisme gestionnaire de la CSS peut être porté :

  • soit l’Assurance maladie qui va prend en charge l’intégralité des frais médicaux ;
  • soit d’un organisme complémentaire tel qu’une mutuelle ou compagnie d’assurance privée. L’assuré peut choisir une mutuelle CSS parmi la liste des organismes de santé conventionnés par l’Assurance maladie disponible sur le site de la complémentaire santé solidaire.

À NOTER Votre mutuelle santé actuelle figure parmi les organismes conventionnés CSS ? Il est tout à fait possible de basculer ou transformer son contrat santé en contrat CSS. Dans le cas contraire, il est fortement recommandé de résilier sa mutuelle santé pour ne pas cumuler deux contrats de complémentaires santé et payer des cotisations inutiles.

🛠 CSS et ACS : quelles différences avec l’aide à la complémentaire santé ?

Instaurée en 2019, la complémentaire santé solidaire vient remplacer la CMU-C gratuite (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé).

La CMU-C permettait d’accéder à des garanties étendues sur la prise en charge de l’Assurance maladie sur les frais de santé (tiers payant intégral, dépassement d’honoraires, frais d’hospitalisation, équipements optique, dentaire, etc.). Concrètement, l’ex-CMU-C est équivalent à la CSS gratuite sans participation forfaitaire.

L’ACS était une aide financière accordée sous conditions ressources pour financer l’adhésion à une complémentaire santé mutuelle santé privée. Le rôle de l’ACS était ainsi d’assurer le remboursement du reste à charge de l’Assurance maladie. Un contrat d’une mutuelle de l’ACS devait comporter des garanties minimales telles que le ticket modérateur, et des niveaux de prises en charge modulables en fonction de la formule santé choisie. L’aide financière annuelle était attribuée sous forme d’un chèque ACS d’un montant entre 100 € et 550 € (selon tranche d’âge).

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S) étend considérablement le niveau de prise en charge offerte par ces deux dispositifs antérieurs.

À NOTER Les conditions de ressources de l’ACS étaient quasi-identiques aux plafonds de la CSS.

🤷‍♀️ Non éligible à la CSS : quelle mutuelle choisir ?

Selon les données 2020 de la Fédération Française de l'Assurance, le déremboursement de l'Assurance maladie sur des frais médicaux tels que l'optique ou le dentaire est édifiant : 5% seulement de prise en charge en optique et 39% pour le dentaire en 2020. Face au déremboursement de la Sécurité sociale et à des frais médicaux onéreux, la souscription d’une mutuelle santé ou complémentaire santé devient alors indispensable.

Le reste à charge peut être assumé par une mutuelle privée. Malheureusement, les personnes en dehors des plafonds de la CSS ne peuvent y prétendre. Ainsi, comment rembourser le reste à charge de l’Assurance maladie ?

Il suffit pour cela d’effectuer plusieurs simulations de devis de mutuelle santé. Il est ainsi facile de trouver la meilleure mutuelle santé, celle adaptée à votre profil : mutuelle santé étudiante, mutuelle senior, mutuelle famille nombreuse, etc. Le marché de l’assurance est riche et propice pour faire jouer la concurrence !

❤️ FAQ sur la Complémentaire Santé Solidaire

❌ Comment réaliser le renouvellement de la Complémentaire santé solidaire ?

L’attribution de la CSS est d’une durée de validité de 12 mois. Le renouvellement de la CSS n’est pas automatique (sauf bénéficiaire du RSA – Revenu de Solidarité Active) Pour continuer de profiter de cette couverture santé intégrale, il est indispensable de renouveler sa demande à la complémentaire santé solidaire sous un délai de 4 mois avant la fin de ses droits.

La demande de CSS doit être effectuée auprès de son organisme gestionnaire ou de l’Assurance maladie.

En cas de refus de renouvellement, l’assuré bénéficie d’un prolongement de ses droits à l’Assurance maladie et à sa complémentaire santé solidaire pour une durée supplémentaire de 12 mois.

🙅🏼 Quelle différence entre la CMU et la Complémentaire santé solidaire ?

La CMU ou couverture maladie universelle était un dispositif de prise en charge des frais de santé ouverts aux personnes résidant en France de manière régulière non couvertes par l’Assurance maladie. Les bénéficiaires pouvaient accéder à la part de remboursement de la Sécurité sociale. Depuis 2016, la CMU est intégrée à la Protection universelle maladie (PUMa). La CMU est souvent confondue avec la CMU-C ou CMU Complémentaire qui a intégré la CSS en 2019.

👍 Quels sont les avantages de la Complémentaire santé solidaire ?

La CSS permet à des personnes à revenus modestes d’accéder au système de santé dans sa quasi intégralité gratuitement ou sous couvert de payer une contribution financière modique. Les avantages de la CSS sont nombreux tels que le remboursement de l’Assurance maladie sur la part Sécu, ainsi que la prise en charge de soins médicaux souvent onéreux via des forfaits optiques, dentaires ou audiologiques.

🔍 Comment savoir si on a le droit à la CSS ?

L’attribution à la complémentaire santé solidaire n’est pas automatique. L’assuré doit faire une demande à la CSS auprès de l’Assurance maladie. Au préalable, il est possible de vérifier son éligibilité à la complémentaire santé solidaire via une simulation de ses ressources sur le site Ameli ou complementaire sante solidaire.gouv.fr.

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