Qu'est-ce que l'OPTAM (Contrat d’accùs aux soins) ?

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OPTAM
Qu'est-ce que ça signifie OPTAM ?

CrĂ©Ă© en 2017, l’Option pratique tarifaire maĂźtrisĂ©e (OPTAM) est un dispositif permettant de limiter les dĂ©passements d’honoraires des mĂ©decins du secteur 2 et in fine d’ĂȘtre mieux remboursĂ© par l’Assurance maladie et la mutuelle santĂ©. Comment fonctionne les dĂ©passements d’honoraires en secteur 2 OPTAM et non OPTAM ? Quelle prise en charge par l’Assurance maladie ? Quelle mutuelle santĂ© choisir pour un meilleur remboursement ?


Qu'est-ce que l'OPTAM ?
đŸ€” Signification OPTAM Option pratique tarifaire maĂźtrisĂ©e
📌 Utilité ? L'OPTAM contrĂŽle les tarifs des soins des mĂ©decins et permet d'ĂȘtre mieux remboursĂ©.
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đŸ€” OPTAM et OPTAM-Co, c’est quoi ?

DĂ©finition OPTAM

La convention OPTAM (ex-Contrat d’accĂšs aux soins CAS) est un contrat signĂ© entre l’Assurance maladie et des mĂ©decins adhĂ©rents du secteur 2, dont le but est de garantir l’accĂšs aux soins de tous les assurĂ©s.

En secteur 2, les honoraires des mĂ©decins sont libres. Cependant, les dĂ©passements d’honoraires des mĂ©decins conventionnĂ©s du secteur 2 OPTAM sont limitĂ©s, ce qui permet aux patients d’ĂȘtre mieux remboursĂ©s sur leurs dĂ©penses santĂ© sans pour autant avoir Ă  renoncer Ă  des soins mĂ©dicaux.

☑ L’OPTAM concerne uniquement le secteur 2 et exclut le secteur 1 dĂ©jĂ  soumis aux tarifs de convention de l’Assurance maladie sans dĂ©passement d’honoraires.

La liste des mĂ©decins adhĂ©rents Ă  l’OPTAM se distingue entre :

  • les mĂ©decins conventionnĂ©s secteur 2 OPTAM avec des spĂ©cialitĂ©s diverses (ORL, cardiologue, rhumatologue, pneumologue, etc.) ;
  • les mĂ©decins spĂ©cialisĂ©s en chirurgie ou en chirurgie obstĂ©trique conventionnĂ©s OPTAM-CO. Pour ĂȘtre conventionnĂ© secteur 2 avec OPTAM-CO, il est obligatoire de comptabiliser plus de 50 actes de chirurgie.

La convention OPTAM et OPTAM-CO repose sur le volontariat de médecins signataires du secteur 2. Sa durée de validité est de 1 an renouvelable par tacite reconduction. Le médecin OPTAM peut sortir du dispositif à tout moment.

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💾 ConventionnĂ© secteur 2 avec OPTAM : comment calculer les dĂ©passements d’honoraires ?

À la signature de la convention OPTAM, les mĂ©decins du secteur 2 s’engagent Ă  respecter deux types de contraintes tarifaires :

  1. l’application d’un taux de dĂ©passement d’honoraires moyen sur le tarif de convention. Le calcul de ce taux est effectuĂ© par la SĂ©curitĂ© sociale en fonction de la spĂ©cialitĂ© du praticien et de sa pratique tarifaire sur les 3 derniĂšres annĂ©es Ă  partir de la date d’adhĂ©sion ;
  2. l’application du tarif opposable de la SĂ©curitĂ© sociale (autrement dit, le tarif de convention du secteur 1 sans dĂ©passement d’honoraires) sur certains actes mĂ©dicaux.

En contrepartie, l’Assurance maladie lui donne accùs à certains avantages dont le versement d’une prime annuelle.

Pour que cela soit plus clair, prenons un exemple de taux de dĂ©passement applicable sur une consultation d’un mĂ©decin cardiologue conventionnĂ© secteur 2 OPTAM.

En secteur 1, le prix de la consultation d’un cardiologue au tarif de convention est fixĂ© Ă  51 €.
Le cardiologue en secteur 2 qui respecte ses engagements OPTAM applique un dĂ©passement d’honoraires 100% du tarif opposable de 51 €, soit un tarif de consultation maximum de 102 €.

Sachez que dans la pratique, les taux moyens de dĂ©passements d’honoraires constatĂ©s en secteur 2 OPTAM en France sont d’environ 50% du tarif de convention. De fortes disparitĂ©s existent en fonction de la zone gĂ©ographique du mĂ©decin en secteur 2 OPTAM : Ă  Paris, les taux de dĂ©passement peuvent dĂ©passer largement 100 % du tarif du convention, quand dans le Cantal ou la Creuse, ce taux avoisine les 11%.

⚠ Attention, Ă  dĂ©faut d’appliquer des tarifs avec une maĂźtrise de ses dĂ©passements d’honoraires, le mĂ©decin du secteur 2 OPTAM s’expose Ă  une prime minorĂ©e sur sa rĂ©munĂ©ration.

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🔁 Quel est le remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale en secteur 2 OPTAM en 2022 ?

L’adhĂ©sion Ă  l’OPTAM apporte un certain nombre d’avantages aux mĂ©decins signataires et Ă  leurs patients. Le remboursement de l’Assurance maladie en secteur 2 OPTAM s’effectue sur une base de remboursement identique au secteur 1, soit 70% du tarif opposable.

Ainsi, le patient n’est pas dĂ©savantagĂ© et bĂ©nĂ©ficie du mĂȘme niveau de remboursement que s’il avait consultĂ© un spĂ©cialiste du secteur 1. Toutefois, les dĂ©passements d’honoraires en secteur 2 OPTAM ne sont pas remboursĂ©s par l’Assurance maladie. Il est recommandĂ© de souscrire Ă  une complĂ©mentaire santĂ© pour pallier au reste Ă  charge des soins OPTAM par Ameli.

Voyons de plus prĂšs la prise en charge de la SĂ©curitĂ© sociale sur les tarifs de consultation d’un mĂ©decin du secteur 2 OPTAM par rapport au secteur 1 et au secteur 2 non-OPTAM.

Remboursement en secteur 2 OPTAM et non OPTAM en 2022
MĂ©decins Tarif de la consultation Base de remboursement Taux de remboursement Montant du remboursement Assurance maladie
GĂ©nĂ©raliste secteur 1 25 € 25 € 70% ✔ 16,50 €
GĂ©nĂ©raliste adhĂ©rant Ă  l'OPTAM DĂ©passement maĂźtrisĂ© 25 € 70% ✔ 16,50 €
SpĂ©cialiste secteur 1 25 € 25 € 70% ✔ 16,50 €
SpĂ©cialiste secteur 2 OPTAM DĂ©passement maĂźtrisĂ© 25 € 70% ✔ 16,50 €
SpĂ©cialiste secteur 2 non-OPTAM Honoraires libres 23 € 70% ✔ 15,10 €
Gynécologue, Ophtalmologue, Stomatologue
secteur 1
30 € 30 € 70% ✔ 20 €
Gynécologue, Ophtalmologue, Stomatologue
secteur 2 OPTAM
DĂ©passement maĂźtrisĂ© 30 € 70% ✔ 20 €
Gynécologue, Ophtalmologue, Stomatologue
secteur 2 non-OPTAM
Honoraires libres 23 € 70% ✔ 15,10 €

*Source : site d'Ameli sur les remboursements en métropole en 2022.

Pour bĂ©nĂ©ficier d’une prise en charge de l’Assurance maladie au taux plein de 70% du tarif de convention, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnĂ©s. La seule exception est la consultation de mĂ©decins spĂ©cialistes du secteur 2 OPTAM et OPTAM-CO en accĂšs direct (gynĂ©cologue, stomatologue, dentiste, ophtalmologue). À dĂ©faut, le remboursement de la SĂ©curitĂ© sociale en secteur 2 OPTAM est rĂ©duite Ă  30% du tarif de convention.

Quel est le remboursement de la CMU sur le secteur 2 OPTAM ? Les bĂ©nĂ©ficiaires de la complĂ©mentaire santĂ© solidaire ou CSS (ex-CMU-C) ont droit Ă  une prise en charge Ă  100% de leurs consultations ou actes mĂ©dicaux effectuĂ©s dans le secteur 2 OPTAM. Il n'y a pas de dĂ©passements d’honoraires en secteur 2 OPTAM dans le cadre de la CMU. Autrement dit, les tarifs de consultation en secteur 2 OPTAM sont identiques au secteur 1.

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☂ Choisir une mutuelle pour ĂȘtre bien remboursĂ© des mĂ©decins OPTAM

En consultant un mĂ©decin signataire de l’OPTAM, vous ĂȘtes mieux remboursĂ© par l’Assurance maladie (70% du tarif de convention), mais Ă©galement par la mutuelle santĂ©.

Selon votre formule de garanties, une bonne complĂ©mentaire santĂ© peut vous rembourser le reste Ă  charge de l’Assurance maladie en partie ou en totalitĂ© sur les dĂ©penses de santĂ© du secteur 2 OPTAM.

Nous vous recommandons sur ce point de privilégier les mutuelles santé affichant des taux de remboursement en OPTAM ou non-OPTAM supérieurs à 100% du tarif de convention. En clair, un taux de prise en charge de 200% signifie que la mutuelle santé vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Exemple :
Sur une consultation d’un mĂ©decin gĂ©nĂ©raliste secteur 2 OPTAM facturĂ© Ă  35 €, un taux de 200% vous rembourse 50 € maximum et vous assure un reste Ă  charge Ă  0 € (hors participation forfaitaire de 1 €). Soit 16,50 € pour la part SĂ©curitĂ© sociale + 17,50 € pour la part mutuelle.

D’autre part, les mutuelles santĂ© responsables (plus de 90% des contrats prĂ©sents sur le marchĂ©) distinguent les remboursements OPTAM et non-OPTAM dans leurs formules de garanties. Le remboursement des actes d’un mĂ©decin secteur 2 non-OPTAM est le plus souvent infĂ©rieur Ă  celui d’un mĂ©decin signataire de l’OPTAM. En effet, la prise en charge du dĂ©passement d’honoraires pour des mĂ©decins non-OPTAM est plafonnĂ©e.

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đŸ‘©đŸ»â€âš•ïž Peut-on trouver une liste de mĂ©decins OPTAM via Ameli en 2022 ?

Pour trouver un médecin conventionné du secteur 2 pratiquant des honoraires maßtrisés, il existe deux possibilités :

  • le site Ameli.fr qui rĂ©pertorie sur son annuaire santĂ© la liste des mĂ©decins du secteur 2 OPTAM et non-OPTAM. D’un simple coup d’Ɠil, vous pouvez sĂ©lectionner le praticien qui vous assure un reste Ă  charge rĂ©duit sur ses frais de consultation. Il vous suffit de paramĂ©trer le formulaire de recherche en sĂ©lectionnant le type d’honoraires pratiquĂ©s « Honoraires avec dĂ©passement maĂźtrisĂ©s (OPTAM) ;
  • interroger directement le mĂ©decin conventionnĂ© du secteur 2 sur sa pratique tarifaire. Sachez d’autre part que les mĂ©decins conventionnĂ©s ont l’obligation d’afficher leurs tarifs de consultation et d’actes.

❀ FAQ MĂ©decins OPTAM

🔍 Comment savoir si ma mutuelle rembourse les mĂ©decins OPTAM ?

Il suffit de se rĂ©fĂ©rer aux tableaux de garanties de sa formule santĂ© et d’étudier les garanties en soins courants et en hospitalisation. Les mutuelles santĂ© responsables font la distinction entre les remboursements santĂ© OPTAM et non-OPTAM.

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đŸ™…đŸŒ Peut-on ĂȘtre un mĂ©decin conventionnĂ© secteur 1 avec OPTAM ?

Un mĂ©decin conventionnĂ© du secteur 1 applique dĂ©jĂ  les tarifs de convention de l’Assurance maladie. Il n’est pas autorisĂ© Ă  pratiquer des dĂ©passements d’honoraires (sauf cas exceptionnels). De ce fait, il se distingue des mĂ©decins du secteur 2 dont les honoraires libres sont rĂ©gulĂ©s dĂšs l’adhĂ©sion Ă  la convention OPTAM.

👍 Comment le contrat d’accùs aux soins influe sur le remboursement de la mutuelle ?

PrĂšs de 95% des complĂ©mentaires santĂ© prĂ©sentes sur le marchĂ© font la distinction dans leurs formules entre les remboursements OPTAM et non-OPTAM. C’est ce que l’on appelle des contrats santĂ© responsables. Les remboursements des mĂ©decins conventionnĂ©s secteur 2 OPTAM sont mieux pris en charge par la mutuelle que les non-OPTAM.

Il est donc recommandĂ© d’ĂȘtre vigilant et de bien Ă©tudier les garanties, prĂ©cisĂ©ment sur les honoraires mĂ©dicaux des mĂ©decins gĂ©nĂ©ralistes et spĂ©cialistes en soins courants et en hospitalisation.

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đŸ€· Qui rembourse le dĂ©passement d’honoraire ?

Quel que soit le secteur d’activitĂ© du mĂ©decin consultĂ© (secteur 1, 2 ou 3), l’Assurance maladie ne prend jamais en charge les dĂ©passements d’honoraires. Le remboursement s’effectue uniquement sur la base du tarif de convention de la SĂ©curitĂ© sociale.

Pour obtenir une prise en charge sur les dĂ©passements d’honoraires, il est conseillĂ© de souscrire Ă  une mutuelle santĂ© collective ou individuelle. Selon le niveau de couverture, certains contrats santĂ© peuvent couvrir la totalitĂ© des frais mĂ©dicaux engagĂ©s, incluant les dĂ©passements d’honoraires du secteur 2 OPTAM.

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