ALD : type d'Affection de Longue Durée, demande et remboursement

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ALD : affection de longue durée
Quelles sont les pathologies considérées comme une affection de longue durée ?

Une affection de longue durée ou ALD désigne un dispositif concernant certaines maladies et pathologies graves ou chroniques. Le traitement de l’ALD généralement long et coûteux peut faire l’objet d’une prise en charge maximale de l’Assurance maladie. Découvrez les ALD reconnues, les avantages et inconvénients de ce dispositif ainsi que les démarches pour en bénéficier.


🤒 Quelles sont les maladies reconnues en ALD en 2022 ?

Une affection de longue durée désigne une maladie grave et/ou chronique dont le traitement médical nécessite des soins sur une longue période (minimum 6 mois) et particulièrement couteux.

L’Assurance maladie reconnaît 2 types d’affections de longue durée (ALD) : l’ALD exonérante et l’ALD non exonérante. La reconnaissance d'une maladie dans une des deux catégories permet une prise en charge spécifique par la Sécurité sociale.

ALD 30 et ALD 31 : les affections exonérantes

L’ALD exonérante désigne une maladie dont le traitement long et coûteux permet d’obtenir un remboursement à 100% de ses frais de santé par l’Assurance maladie.

⚠️ Attention, certains frais restent toutefois à la charge de l’assuré en ALD exonérante : les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 euro ou le forfait hospitalier.

La liste des affections de longue durée exonérantes est déterminée par décret (décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 - Journal officiel du 21 janvier 2011) par le Ministère de la Santé et de la Solidarité : les ALD 30 et les ALD 31 (les cas particuliers hors liste) et les ALD 32 (pathologies invalidantes).

Qu'est-ce qu'une ALD exonérante ?

La liste des ALD 30 :

  • accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant ;
  • diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant ;
  • affections psychiatriques de longue durée dont dépression récurrente, troubles bipolaires ;
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
  • maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
  • bilharziose compliquée ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • insuffisance respiratoire chronique grave : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), asthme grave ;
  • maladie d'Alzheimer et autres démences ;
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • mucoviscidose ;
  • maladie de Parkinson ;
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
  • paraplégie ;
  • suites de transplantation d'organe ;
  • sclérose en plaques ;
  • scoliose idiopathique structurale évolutive ;
  • spondylarthrite grave ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique dont : cancer colorectal, de la peau, prostate, thyroïde, vessie, voies aéro-digestives supérieures, col de l'utérus, poumon, seins, lymphome ;
  • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique.

Les ALD 31 :

Elles doivent répondre à certains critères pour être reconnues comme des affections de longue durée exonérantes. Il s’agit de maladies graves dont l’évolution d’une durée supérieure à 6 mois doit impliquer au moins 2 critères de la liste suivante :

  • une prochaine hospitalisation ;
  • des actes techniques médicaux répétés ;
  • des actes biologiques fréquents ;
  • des soins paramédicaux fréquents et réguliers.

Les ALD 32 :

Il s'agit d'un cumul de plusieurs maladies (ou polypathologies) dont le caractère invalidant nécessite un traitement médical supérieur à 6 mois.

L’hypertension artérielle sévère n’est plus une ALD exonérante ! Depuis le décret n°2011-726 du 24 juin 2011, l’hypertension artérielle sévère n’est plus considérée comme une affection de longue durée mais comme un facteur de risque. Cependant, les personnes souffrant d’hypertension avant l’émission du décret continuent à bénéficier du dispositif ALD.

Les affections de longues durées non exonérantes

Les ALD non exonérantes concernent certaines maladies nécessitant un arrêt de travail ou des soins médicaux d’une durée supérieure ou égale à 6 mois. La prise en charge par l’Assurance maladie pour les ALD non-exonérantes se fait sur les taux classiques de remboursement de la Sécurité sociale, autrement dit sans exonération du ticket modérateur. Le transport sanitaire lié à l’ALD peut toutefois être pris en charge suivant certaines conditions.

Hors liste ALD exonérantes, les affections de longue durée non exonérantes peuvent concerner plusieurs types de maladies contraignantes dont la liste est définie par l'article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale.

Voici à titre d'exemple, des ALD (affections de longue durée) non exonérantes : une dépression mentale importante avec suivi et traitement médicamenteux lourds, un glaucome, une épilepsie, une infection résultant d’une complication médicale (fracture mal soignée générant une infection à l’épaule), etc.

⚖️ Quels sont les avantages et les inconvénients du dispositif ALD ?

Souffrir d’une maladie grave et chronique signifie pour certains d’être pénalisés dans leur vie quotidienne. Ainsi, en intégrant le dispositif ALD de l’Assurance maladie, l’assuré a la garantie de bénéficier de certains intérêts.

Voici la liste des principaux avantages et inconvénients de l’ALD.

Avantages et inconvénients d'une ALD
Avantages Inconvénients
  La prise en charge de ses frais médicaux liés à sa maladie grave et/ou chronique en intégralité en ALD exonérante.   La reconnaissance en ALD nécessite la mise en place d’un protocole médical spécifique avec son médecin traitant, puis de l’accord du médecin conseil de la CPAM (Caisse primaire d'Assurance maladie).
  L’ALD dans le cadre du travail permet d’allonger la durée de versement des indemnités journalières d’un arrêt de travail pour maladie (pendant 3 ans de date à date).   Les ALD non exonérantes ne donnent pas droit à une prise en charge à 100% de l’Assurance maladie. Les frais médicaux font l’objet d’un remboursement aux taux classiques de la Sécurité sociale sans exonération du ticket modérateur.
  Les jours de carence pour les salariés du privé ou les fonctionnaires ne s’appliquent qu’une seule fois en cas de renouvellement de l’arrêt de travail longue maladie.   Certains frais médicaux restent à la charge de l’assuré, quel que soit son statut ALD exonérante ou pas : franchise médicale, forfait hospitalier, dépassements d’honoraires de médecin de secteur 2, la différence de prix de certains dispositifs médicaux par rapport à la base de remboursement de l’Assurance maladie.
  Lors de la reprise du travail après un arrêt, la possibilité de mise en place d’un mi-temps thérapeutique lié à l’ALD, d’un aménagement du poste de travail. Le cas échéant, l’assuré peut bénéficier d’une pension d’invalidité en cas d’incapacité à reprendre le travail.   Les frais de santé non liés à l’ALD sont pris en charge aux taux de remboursement habituels de l’Assurance maladie.

⚠️ Aussi, concernant les frais de santé non remboursés, il est fortement recommandé de garder voire de souscrire à une mutuelle santé. L'assuré peut obtenir une prise en charge intégrale ou partielle suivant le type de formule souscrite.

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💻 Demande de l’ALD : comment mettre en place le protocole de soins en 2022 ?

L’entrée dans le dispositif ALD et son renouvellement impliquent la mise en place d’un protocole de soins spécifique.

Comment faire une demande d’affection de longue durée ?

  1. En premier lieu, il est obligatoire de consulter son médecin traitant, seul à même de réaliser une demande d’ALD auprès de la CPAM.
  2. Le médecin traitant doit se procurer et remplir un formulaire appelé « protocole de soins » où il consigne la date de début de la maladie grave et/ou chronique, ainsi que l’ensemble des infections ouvrant droit à une prise en charge ALD :
    • les traitements ;
    • les examens biologiques ;
    • les consultations de professionnels de santé médicaux et paramédicaux ;
    • les transports en lien avec la maladie.
  3. Le formulaire de demande d’ALD disponible en format électronique ou papier est ensuite envoyé à la CPAM de rattachement de l’assuré.
  4. À réception, le médecin conseil de l’Assurance maladie rend sa décision concernant la prise en charge intégrale ou partielle ou son refus des frais de santé liés à l’ALD.
  5. L’adhésion au dispositif ALD est reportée dans le dossier de l’assuré sous 48h.
  6. Le médecin traitant délivre une copie du courrier de notification de reconnaissance d’ALD à son patient. Ce dernier le conserve afin de le montrer aux professionnels de santé si besoin à chaque consultation.
  7. L’assuré doit mettre à jour sa carte vitale et ouvrir un compte sur Ameli.fr pour suivre ses remboursement ALD.

Renouvellement en ALD : comment faire ?

L’adhésion au dispositif d’affection longue durée est d’une durée déterminée. De ce fait, au-delà de la période couverte, il est indispensable de renouveler son ALD si la maladie nécessite encore des soins et des traitements.

Cette démarche est effectuée par le médecin traitant uniquement si l’état de santé du patient justifie le maintien en ALD, sachant qu’il n’y a aucune limitation liée à l’âge du patient ni du nombre de renouvellement effectué.

La durée de renouvellement de l’ALD accordée dépend du type d’affection longue durée dont souffre le patient :

  • pour une affection de longue durée exonérante ou ALD 30, 31 ou 32, la période accordée peut être équivalente à la période initiale ou pour 10 ans ;
  • pour une affection longue durée non exonérante, la durée est proposée par le médecin traitant en fonction de la pathologie et des soins nécessaires pour son patient.

Quid du patient à la fin de l’ALD ? Dans le cas où la maladie est stabilisée ou est en régression, les traitements actifs liés à l’ALD peuvent être stoppés. Le patient peut bénéficier d’un suivi médical spécifique appelé « suivi post-ALD ». Cette prise en charge peut se prolonger à la fin du dispositif ALD sur une période de 5 ans. Le suivi post-ALD peut être demandé par le médecin traitant sur simple ordonnance ou proposé directement par l’Assurance maladie.

🔁 Remboursement de l’ALD : quelle est la prise en charge de l’Assurance maladie en 2022 ?

Le niveau de remboursement pour un ALD par l’Assurance maladie dépend du type d’affections longue durée.

Les ALD 30, ALD 31 et ALD 32 ou affections exonérantes

Ces types d’ALD ouvrent droit à une prise en charge à 100% des frais de santé liés à l’affection de longue durée. En conséquence, les consultations, traitements médicamenteux, transport, hospitalisation, sont pris en charge au taux maximal de la Sécurité sociale. ⚠️ Attention, les frais sont pris en charge à 100% des tarifs conventionnés. Ainsi, pour des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires, le reste à charge viendra de la poche du patient.

Pour cette raison, nos experts en assurance Selectra conseillent de comparer les complémentaire santé. Son utilité est de couvrir les frais non pris en charge par la Sécurité sociale comme les dépassements d'honoraires. Mais pas que puisque les meilleures mutuelles comprennent des forfaits de prévention comme pour la médecine douce.

BON À SAVOIR Une ALD permet de bénéficier du tiers payant qui permet de ne pas avancer les frais remboursés par la Sécurité sociale. Il suffit juste de présenter sa carte vitale actualisée.

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Les ALD non exonérantes

Malheureusement, pour les affections de longues durées non exonérantes, le remboursement de la Sécurité sociale est exactement le même que pour le reste de la population française. Pour cette raison, il est vivement conseillé de souscrire une assurance santé qui couvre correctement les frais liés à la maladie comme le prix d'une consultation chez un médecin spécialiste.

Comment obtenir un remboursement des frais de l’ALD ?Le médecin traitant ou le professionnel de santé consulté dans le cadre de l’ALD remplit une ordonnance médicale bizone dont la particularité est d’être décomposée en deux zones : la partie haute pour les soins/traitements liés à l’ALD, la partie basse pour tous les traitements/soins non liés à l’ALD. De son côté, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés.

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💬 Foire aux questions sur l’affection de longue durée

📑 Comment obtenir une attestation d’affection de longue durée ?

Pour obtenir une attestation d’affection de longue durée, il suffit de se rendre sur son compte Ameli.fr à la rubrique « Attestations ». La démarche est similaire pour obtenir une attestation de droits à l’Assurance maladie classique.

📆 Quelle est la durée d’une ALD ?

La durée accordée pour le dispositif d’affection de longue durée dépend de la maladie elle-même et des traitements inhérents. A minima, comme son nom l’indique une affection de longue durée couvre une certaine période, soit 6 mois minimum. Mais elle peut tout à fait dépasser ce seuil. Seul le médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM sont habilités à fixer la durée de l’ALD ainsi que son renouvellement.

⏰ Combien de temps dure l’arrêt maladie en ALD ?

La durée d’un arrêt maladie en ALD est de 6 mois minimum. Les jours de carence sont déduits une seule fois au début de l’arrêt de travail initial, mais ne se renouvellent pas en cas d’arrêt maladie consécutifs.

📝 Quelles sont les 30 affections de longue durée ?

La liste des 30 affections de longue durée reconnues exonérantes est définie par décret par le Ministère de la Santé et de la Solidarité. On retrouve dans cette liste des 30 ALD, différents types de maladie graves et/ou chroniques parmi lesquels l’AVC, différents troubles cardiaques graves (insuffisance cardiaque grave, cardiopathie congénitale ou générale), des troubles de l’insuffisance respiratoire grave (asthme grave, BPCO), différentes tumeurs malignes (cancer du sein, cancer du poumon, cancer du colon, etc.), etc.

🙋‍♀️ Qui décide de l’affection de longue durée ?

C’est le médecin traitant sous validation du médecin conseil de la CPAM qui décide de mettre en place un protocole de soins spécifique à l’ALD pour son patient.

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