Mutuelle d'entreprise : obligatoire pour le salarié ?

Depuis 2016, tout salarié du secteur privé est obligé de souscrire la complémentaire santé de son entreprise. Qu'est-ce qu'une mutuelle d'entreprise ? Existe t-il des exceptions ? Que se passe t-il après un départ ? Selectra est là pour vous conseiller.

Qu’est-ce qu’une mutuelle entreprise ?

La mutuelle d’entreprise est un contrat collectif, négocié et financé à 50% minimum par l’employeur, auquel le salarié doit adhérer lors de son arrivée dans l’entreprise. Ainsi, le salarié a l'avantage d'obtenir une mutuelle moins chère. Depuis le 1er janvier 2016, chaque entreprise du secteur privé est dans l’obligation de proposer un contrat de mutuelle collectif à ses employés. Pour les employés du secteur public, les fonctionnaires, la mutuelle d’entreprise n’existe pas : ils doivent donc souscrire une assurance santé individuelle.

La mutuelle d’entreprise protège donc l’ensemble des employés, ainsi que les dirigeants de l’entreprise, mais pas seulement. En effet, l’employeur peut décider d’étendre la couverture sociale aux ayants droit de ses employés : c’est-à-dire leur conjoint et leurs enfants. À l’inverse de l’employé, les ayants droit ne sont pas obligés de souscrire cette mutuelle collective : ils peuvent tout à fait décider de choisir une mutuelle individuelle s’il la juge plus intéressante.

Quelles sont les garanties des mutuelles pour salariés ?

En ce qui concerne les garanties de la mutuelle entreprise, l’employeur est libre de souscrire aux niveaux de remboursement qu’il souhaite, sous réserve que le contrat proposé aux employés soit un contrat responsable.

Une mutuelle pour salarié doit respecter le panier de soins minimum, soit les critères suivants :

• prendre en charge le ticket modérateur : pour les consultations, l’hospitalisation, les frais d’optique et les frais dentaires ;
• prendre en charge l’intégralité du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
• limiter la prise en charge optique : à une paire de lunettes tous les deux ans (un an en cas de changement de correction), 100 € pour des verres simples et une monture, 200 € pour des verres complexes et une monture ;
• rembourser les frais dentaires à hauteur de 125% BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Cependant, certains frais sont laissés à la charge de l’assuré : la participation forfaitaire de 1 €, les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés ainsi que les franchises sur les médicaments et les transports en ambulance.

Il est également possible pour l’employeur de prévoir un contrat aux garanties différentes selon si l’employé est cadre ou non-cadre, ou d’adapter les garanties en fonction des besoins spécifiques de ses employés.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Un contrat responsable est un contrat de mutuelle qui offre de bons niveaux de remboursement, tout en incitant les assurés à déclarer un médecin traitant, respecter le parcours de soins coordonnés et modérer leurs dépenses de santé. Ainsi, un contrat responsable (label encadré par l’Assurance maladie) garantit de bons remboursements aux assurés tout en réduisant le déficit de la Sécurité sociale.

Qu'est-ce qu'une surcomplémentaire santé ?

Si vous êtes obligé d’adhérer au contrat collectif de votre mutuelle d’entreprise, vous n'êtes pas pour autant obligé de vous satisfaire de ce contrat. Si vous souhaitez augmenter votre couverture santé pour être mieux remboursé de certains frais médicaux, vous pouvez contacter votre assureur pour renforcer votre mutuelle d'entreprise, à votre charge, ou souscrire une surcomplémentaire santé. Attention, vous ne pouvez pas changer de complémentaire santé d'entreprise puisque celle-ci est choisie par votre employeur.

Une surcomplémentaire santé, comme son nom l’indique, vient compléter les remboursements effectués par une complémentaire santé. Elle vient donc prendre en charge les frais restants après la prise en charge de la Sécurité sociale et les remboursements de la mutuelle d’entreprise. C’est un troisième niveau de protection.

Généralement, un salarié souscrit à une surcomplémentaire santé pour améliorer sa prise en charge et ses remboursements sur les postes de santé les moins bien remboursés :

• les dépassements d’honoraires ;
• les frais optiques ;
• les frais dentaires ;
• la médecine douce ;
• l’orthodontie adulte ;
• la maternité.

Refuser la mutuelle d’entreprise obligatoire : est-ce possible ?

Logiquement, le contrat de mutuelle collectif est obligatoire pour tous les salariés de l’entreprise. Cependant, vous pouvez refuser la mutuelle d’entreprise dans plusieurs cas de figure :

• vous bénéficiez de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire) ;
• vous avez déjà souscrit une mutuelle individuelle : vous serez alors dispensé d’adhérer à la mutuelle collective jusqu’à l’échéance de votre contrat personnel ;
• vous bénéficiez déjà de la mutuelle collective de votre conjoint ;
• vous bénéficiez d’une autre mutuelle collective : c’est le cas pour les assurés ou ayants droit possédant un contrat Madelin, une mutuelle des agents de l’État, ou bénéficiant du régime local d’Alsace-Moselle ;
• vous étiez déjà dans l’entreprise lors de la mise en place du contrat de mutuelle collectif ;
• vous êtes en CDD et la durée de votre contrat est inférieure à 3 mois et vous bénéficiez de votre côté d’une mutuelle contrat responsable. Votre employeur peut alors vous verser un chèque santé pour financer votre contrat individuel au lieu de vous proposer l’adhésion au contrat collectif.

La demande de dispense de mutuelle d’entreprise doit être initiée par le salarié au moment de son embauche ou à chaque échéance de son contrat d'entreprise.

Vous aviez une assurance santé individuelle et vous souhaitez souscrire la mutuelle d'entreprise ?Dans ce cas, il faut demander la résiliation de votre mutuelle actuelle. Pour se faire, vous devez envoyer une lettre pour résilier une mutuelle par courrier à votre assureur.

Quelle mutuelle après avoir quitté l’entreprise ?

Lorsque vous quittez votre entreprise, vous avez la possibilité de continuer à jouir du contrat collectif auquel vous avez adhéré, sous plusieurs conditions :

• votre départ ne doit pas être la conséquence d’une faute lourde ;
• vous devez bénéficier d’une prise en charge par Pôle Emploi ;
• vous devez avoir adhéré au contrat de mutuelle collectif de votre entreprise.

C’est ce que l’on appelle la portabilité des droits. Pendant un an maximum, à compter de la date à laquelle vous avez quitté l’entreprise, vous ainsi que vos éventuels ayants droit, pourrez bénéficier du maintien des garanties auxquelles vous avez droit. Vous n'aurez pas à payer les 50% de votre employeur puisque vous y avez cotisé durant vos années d'activité.

Une fois les 12 mois maximums écoulés, l’organisme à l’origine de la mutuelle d’entreprise pourra vous proposer de souscrire une mutuelle individuelle ayant les mêmes garanties. Libre à vous d’accepter ou non si vous n'avez pas retrouvé de travail entre temps !

Attention en cas de départ à la retraite !Lors d’un départ de l’entreprise pour cause de retraite, la portabilité des droits du contrat de mutuelle d'entreprise est applicable. En revanche, le retraité devra prendre en charge les 50% de l'entreprise. Ainsi, cette solution n'est pas toujours la meilleure idée et il devient plus intéressant de souscrire une mutuelle retraité. Notre astuce : comparer les complémentaires santé pour faire le meilleur choix. Pour se faire, demander plusieurs devis d'assurance santé auprès de différents assureurs. Ainsi, vous pourrez trouver une mutuelle moins chère.