Ticket modérateur : exonération et définition

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Ticket modérateur
Comment être exonéré du ticket modérateur ?

L’Assurance maladie prend en charge une partie des dépenses de santé des assurés. Cependant, il existe un reste à charge après les remboursements de la Sécurité sociale appelé le ticket modérateur. Applicable sur un large panel de soins de santé, comment est calculé le pourcentage du ticket modérateur Î Quels sont les cas de majorations et d’exonération du ticket modérateur ? Et enfin, quelle est la prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle santé ?


L'essentiel sur le ticket modérateur
Majoration du ticket modérateur
  • En cas de non-déclaration d'un médecin traitant.
  • En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés
Éxonération du ticket modérateur
  • Femmes enceintes et nourrisons
  • Accidents du travail
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📖 Définition du ticket modérateur : qu'est-ce que c'est ?

Prix de la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste, hospitalisation, médicaments, optique et dentaire, etc. sont autant de soins de santé faisant l’objet d’un remboursement de l’Assurance maladie. Cependant, cette prise en charge des frais médicaux est rarement complète.

Ce reste à charge des soins de santé après remboursement de l’Assurance maladie est connu sous le nom de « ticket modérateur » ou « TM ». Sachez que cette définition du ticket modérateur s’applique à tous les soins de santé remboursables par la Sécurité sociale.

🆓 Qui bénéficie de l'exonération du ticket modérateur en 2022 ?

L’accès universel aux soins de santé est l’un des objectifs principaux de la Sécurité sociale. C’est pourquoi, il est essentiel de garantir une prise en charge maximale des dépenses de santé de certains assurés susceptibles de renoncer à leurs soins du fait de leur situation financière ou en perspective de dépenses trop importantes liées à leur état de santé.

L’exonération du ticket modérateur permet ainsi d’obtenir un remboursement à 100% des soins médicaux engagés, dans la limite des tarifs de convention de la Sécurité sociale. Découvrez ci-après la liste non-exhaustive des bénéficiaires d’une exonération du ticket modérateur en 2022 :

  • les personnes souffrant d’une ALD 30 (affection de longue durée) ;
  • les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
  • les personnes en accident du travail ou maladie professionnelle ;
  • les personnes titulaires d'une pension d'invalidité ;
  • les nouveau-nés jusqu’à 30 jours révolus après leur naissance ;
  • les personnes titulaires d’une pension militaires d'invalidité ;
  • les analyses de laboratoire pour dépister le VIH et l'hépatite C ;
  • les interruptions volontaires de grossesse (IVG) ;
  • les mineures d'au moins 15 ans pour la prescription de contraceptifs ;
  • les dépenses de santé suite à un acte de terrorisme ;
  • les enfants à partir de 6 ans sur leurs examens de prévention bucco-dentaire ;
  • les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours ;
  • les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée.

🔍 Comment est calculé le ticket modérateur ?

Le montant du ticket modérateur n’est pas une somme d’argent fixe. Le calcul du pourcentage du ticket modérateur ou TM dépend essentiellement de trois facteurs :

  • le type de soins de santé (consultation, médicaments, soins ou prothèses dentaires, optique, etc.) ;
  • le respect du parcours de soins coordonnés ;
  • le type de risque pris en charge de la Sécurité sociale : maladie, accident du travail, maladie professionnelle, maternité, etc.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1. Le prix de la consultation est fixé au tarif de convention est de 25 €. Le remboursement de l’Assurance maladie est de 70% du tarif de convention, soit 25 € x 70% = 17,50 €. Sur ce montant, la Sécurité sociale soustrait 1 € de participation forfaitaire obligatoire, ce qui représente en réalité un remboursement de 16,50 €. Le reste à charge est donc de 8,50 € (7,50 € de ticket modérateur + 1 € de la participation forfaitaire).

Calcul du montant du ticket modérateur dans le parcours de soins coordonnés en 2022
Médecins Tarif de la consultation Base de remboursement Taux de remboursement Montant du remboursement Assurance maladie Montant du reste à charge
Ticket modérateur + participation forfaitaire
Généraliste secteur 1 25 € 25 € 70% ✔️ 16,50 € ❌ 8,50 €
Généraliste adhérant à l'OPTAM 35 € (exemple de tarif avec dépassement maîtrisé) 25 € 70% ✔️ 16,50 € ❌ 18,50 €
Spécialiste secteur 1 25 € 25 € 70% ✔️ 16,50 € ❌️ 8,50 €
Spécialiste secteur 2 OPTAM 45 € (exemple de tarif avec dépassement maîtrisé) 25 € 70% ✔️ 16,50 € ❌ 28,50 €
Spécialiste secteur 2 non-OPTAM 80 € (exemple de tarif avec dépassement libre) 23 € 70% ✔️ 15,10 € ❌ 64,90 €
Gynécologue, Ophtalmologue, Stomatologue
secteur 1
30 € 30 € 70% ✔️ 20 € ❌ 10 €
Gynécologue, Ophtalmologue, Stomatologue
secteur 2 OPTAM
50 € (exemple de tarif avec dépassement maîtrisé) 30 € 70% ✔️ 20 € ❌ 30 €
Gynécologue, Ophtalmologue, Stomatologue
secteur 2 non-OPTAM
65 € (exemple de tarif avec dépassement libre) 23 € 70% ✔️ 15,10 € ❌ 49,90 €

Tarifs et remboursements sur le site Ameli en 2022.

💡 Dans l’idéal, il est recommandé de consulter des médecins pratiquant le tiers payant, c'est-à-dire acceptant la carte vitale. Ainsi, vous n’aurez à débourser que la part relative au ticket modérateur sans avoir à avancer les frais en totalité avec la part de l’Assurance maladie.

☔️ La mutuelle peut-elle rembourser le ticket modérateur ?

Pour obtenir un remboursement partiel ou intégral du ticket modérateur, il convient de souscrire une mutuelle santé. Sur ce point, nous vous recommandons de faire un point de vos besoins et de découvrir les postes de santé les plus importants dans votre cas. Portez-vous des lunettes ? Souhaitez-vous un remboursement pour l'appareil dentaire de votre enfant ?

Toutes les complémentaires santé organisent leurs garanties de la même manière :

  • les soins courants : avec les consultations chez le médecin, les auxiliaires médicaux ou encore les médicaments ;
  • l'hospitalisation : avec la prise en charge du tarif des médecins ou encore d'une chambre particulière ou tout autre confort ;
  • les soins optiques : avec les lunettes, les lentilles et de temps en temps un remboursement de la chirurgie réfractive ;
  • les soins dentaires : avec le 100% santé, les prothèses dentaires ou encore le remboursement des traitements d'orthodontie ;
  • les soins auditifs : avec des remboursements pour les appareils auditifs ;
  • les autres soins : comme une prise en charge des cures thermales ou encore de la médecine douce.

Pour tous les soins en partie remboursés par la Sécurité sociale, les complémentaires santé disposent d'un remboursement en pourcentage. Par exemple, pour un remboursement à 100%, l'assurance santé vient compléter la prise en charge de la Sécurité sociale pour arriver à 100% de la base de remboursement. Ainsi, pour tout dépassement d'honoraires, un remboursement à 100% n'est pas suffisant.

La meilleure solution est de comparer les mutuelles et de préciser si vous avez des besoins plus importants sur certains postes de santé (optique, dentaire ou encore auditif).

↗️ Peut-on appliquer une majoration sur le ticket modérateur ?

Il peut y avoir une majoration du ticket modérateur pour les patients hors du parcours de soins coordonnés, précisément si la consultation ou l’acte médical est effectué :

  • sans avoir déclaré un médecin traitant ;
  • ou sans lettre d’adressage de son médecin, à l’exception de certains spécialistes comme les gynécologues, les ophtalmologues, les stomatologues et les psychiatres.

Cette majoration du ticket modérateur implique une baisse mécanique du taux de remboursement de l’Assurance maladie à 30% sur le prix de la consultation médicale. En clair, vous serez bien moins remboursé de vos consultations médicales, ce qui représente une majoration du ticket modérateur.

Si l’on reprend notre premier exemple de ticket modérateur sur une consultation d’un médecin généraliste du secteur 1 non déclaré en tant que médecin traitant. Le remboursement de l’Assurance maladie est de 30% de la BRSS et non de 70% soit 7,50 € de remboursé. Le montant du ticket modérateur ou reste à charge (avec la participation forfaitaire) est de 18,50 €.

⚠️ Dans le cadre d’une mutuelle santé responsable, les majorations sur le ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont pas remboursées.

❤️ FAQ sur le ticket modérateur

🤔 Que veut dire TM ?

TM est l’abréviation du Ticket Modérateur. Ce sigle peut apparaître dans le tableau de garanties d'une mutuelle santé. Une garantie « consultation généraliste » à 100% du TM garantit un remboursement dans la limite du tarif de convention.

🧐 Quelle est la différence entre base de remboursement et ticket modérateur ?

La base de remboursement (BR) est le tarif conventionnel sur lequel l’Assurance maladie va se baser pour effectuer sa prise en charge exprimée en pourcentage. Par exemple, la base de remboursement d'un médecin généraliste de secteur 1 est de 25 €.

Le ticket modérateur correspond au reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale.

🤕 Quel est le ticket modérateur dans le cadre d’une hospitalisation ?

Dans le cadre d’une hospitalisation, le patient peut être redevable d’un ticket modérateur en fonction des soins médicaux qu’il a reçu. Sachez que de manière générale, le remboursement de l’Assurance maladie pour les frais d’hospitalisation est à hauteur de 80% des tarifs conventionnels. Le patient doit donc prendre en charge le montant du ticket modérateur à hauteur de 20% + les éventuels dépassements d’honoraires applicables par l’établissement de santé ou le médecin consulté.

Sachez également qu’un forfait hospitalier de 24 € unique se substitue au montant du ticket modérateur pour tous les actes médicaux « lourds » dont le prix est supérieur à 120 €. Ce forfait ne s’applique pour les personnes atteintes d’une ALD 30, les femmes enceintes et les nouveau-nés jusqu’au premier mois.

Pour choisir votre mutuelle santé, trois choix s'offrent à vous :

🆘 Quel est le montant du ticket modérateur aux urgences ?

Jusqu’au 01 janvier 2022, tout personne effectuant un passage aux urgences sans être hospitalisé par la suite était exposé à différents frais : « forfait accueil et traitement des urgences » (ATU) d’un montant de 27,05 €, soins médicaux et consultation des médecins. Ces frais médicaux étaient pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 80%. Le reste à charge ou ticket modérateur à hauteur de 20% était payé par la patient ou sa complémentaire santé.

Désormais, les pouvoirs publics ont mis en place un forfait patient urgences (FPU) d’un montant de 19,61 € à la place du ticket modérateur. Le FPU peut être remboursé par la mutuelle santé en fonction des garanties souscrites. Il existe également des mutuelles hospitalisation valable uniquement que dans ce cas.

Pour choisir votre mutuelle santé, trois choix s'offrent à vous :

👀 Quel est le ticket modérateur en optique ?

Il faut distinguer deux types de frais pour estimer le montant intégral du ticket modérateur en optique : le prix de la consultation de l’ophtalmologue, et les frais de lunettes ou lentilles de contact.

La consultation d’un médecin ophtalmologue dans le respect du parcours de soins est pris en charge à hauteur de 70% sur une BR de 30 € en secteur 1. Le ticket modérateur égal à 30% du BR soit 10 €.

Pour lunettes, le 100% santé peut prendre en charge entièrement les frais. Dans le cadre d'un choix hors 100% santé, le remboursement des lunettes est seulement de 0,09 €. Ainsi, il est indispensable d’avoir une mutuelle santé pour couvrir le reste à charge important.

Quant aux lentilles de contact, la prise en charge de l’Assurance maladie sur les lentilles de contact remboursables est à hauteur de 60% d’un forfait annuel de 39,48 € (par œil). Le montant du ticket modérateur est de 31,58 € sur la base de ce forfait. Or, les frais de lentilles de contact dépassent largement le ticket modérateur optique.

Pour choisir votre mutuelle santé, trois choix s'offrent à vous :

👍 Peut-on bénéficier du tiers payant quand on est exonéré du ticket modérateur ?

En règle générale, le patient s’acquitte du prix de la consultation médicale à l’issue de sa visite. Ensuite, l’Assurance maladie le rembourse sur la part obligatoire.

En cas de tiers payant, deux possibilités s’offrent à l’assuré : en cas de tiers payant partiel, il peut être dispensé de payer la part de l’Assurance maladie et doit en revanche s’acquitter de la part du ticket modérateur. En cas de tiers payant intégral, l’assuré ne règle rien, exceptions faites selon les cas de la participation forfaitaire à 1 € et des franchises médicales.

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