Remboursement et dépassement d'honoraires : comment ça marche ?

Il arrive régulièrement que certains actes médicaux ne soient pas pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale et les mutuelles complémentaires. Cela est souvent dû aux dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé : lorsque leurs tarifs sont supérieurs à la base de remboursement de l’assurance maladie, la différence est à la charge du patient. Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires, comment l’éviter et comment calculer le remboursement des dépassements d’honoraires ? Toutes les réponses dans cet article.

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Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

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Lorsqu’un médecin ou autre professionnel de santé vous facture une consultation ou un acte médical à un tarif supérieur à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), on parle alors de dépassements d’honoraires. Selon la revue mensuelle 60 millions de consommateurs, plus de 2,9 milliards d’euros de dépassements d’honoraires auraient étés facturés aux patients français en 2017 et ce chiffre ne cesse d’augmenter !

Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, qui ne rembourse qu’une partie du tarif conventionnel, et émanent aussi bien de chirurgiens que de médecins généralistes. Mais alors, qui peut facturer des dépassements d’honoraires ? Les professionnels de santé sont répartis en trois catégories selon les tarifs pratiqués.

Les professionnels de secteur 1

Ils sont conventionnés et facturent donc le tarif de référence de la Sécurité sociale sans dépassements d’honoraires. Ainsi, pour une consultation chez un généraliste à 25 € (tarif conventionné), la Sécurité sociale prendra en charge 70 % de la somme soit 17,50 € (moins 1 € de participation forfaitaire : 16,50 €). Le reste, soit 7,50 €, sera à la charge du patient ou de sa mutuelle santé.

Attention cependant, les praticiens conventionnés secteur 1 peuvent facturer des dépassements d’honoraires dans certains cas précis :

  • En cas de consultation au domicile du patient ;
  • Lors d’une consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical.

Ces dépassements d’honoraires ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale, et sont signalés par le code DE sur la feuille de soins du patient.

Les professionnels de secteur 2

Contrairement aux praticiens du secteur 1, ceux du secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires en continu et de fixer librement leurs tarifs. Cependant, ils sont dans l’obligation d’afficher de manière claire les tarifs pratiqués dans leur salle d’attente et d’en informer leurs patients. Selon le Code de Déontologie, les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de secteur 2 doivent être fixés avec « tact et mesure » et doivent donc être « justifiés et mesurés ». Ils ne sont également pas pris en charge par la Sécurité sociale et les professionnels du secteur 2 sont eux aussi conventionnés par la Sécurité sociale.

OPTAM et OPTAM-CO

Pour les professionnels du secteur 2, le remboursement de la Sécurité sociale est également de 70 % par rapport au tarif de base. Cependant, selon si le médecin spécialiste a signé ou non le contrat OPTAM ou OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée, anciennement « Contrat d’Accès aux Soins - CAS »), le tarif de base de remboursement ne sera pas le même. Prenons l’exemple d’un médecin de secteur 2 :

  • S’il a signé le contrat OPTAM, la base de remboursement par la Sécurité sociale sera de 25 €. Le patient sera donc remboursé de 70 %, soit 16,50 € (participation forfaitaire de 1 € déduite) ;
  • S’il n’a pas signé le contrat OPTAM, la base de remboursement sera alors de 23 €. Le patient ne sera donc remboursé par la Sécurité sociale que de 15,10 € (participation forfaitaire de 1 € déduite).

Lorsqu’un médecin signe l’accord OPTAM ou OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique), il s’engage à ne pas augmenter ses tarifs libres pendant un an, ainsi qu’à facturer une partie de ses actes au tarif de base fixé par la Sécurité sociale.

Les professionnels de secteur 3

Les praticiens de santé du secteur 3 ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale : ils fixent donc librement leurs tarifs, et les dépassements d’honoraires sont souvent excessifs. Dans le cas de ces professionnels, qui sont environ 500 en France, le remboursement de la Sécurité sociale est alors très minime. Il se base non pas sur le tarif conventionnel comme pour les secteurs 1 et 2, mais sur le tarif « d’autorité » qui est très inférieur.

Le tarif d’autorité, fixé par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale, est égal à 16 % des tarifs conventionnels. Par exemple, pour une consultation à 50 € chez un généraliste non conventionné, la Sécurité sociale ne prendra en charge que 16 % du tarif conventionnel de 23€, soit 3,68 €. Le reste sera à la charge de l’assuré ou éventuellement de sa mutuelle santé.

Un devis obligatoire pour les dépassements d’honoraires ?Depuis 2009, lorsqu’un praticien facture un dépassement d’honoraires de plus de 70 €, il est dans l’obligation de fournir un devis écrit et signé à son patient avant de réaliser l’intervention. Ce dernier peut alors mieux évaluer son remboursement auprès de sa mutuelle santé par exemple.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

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Comme vu plus haut, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, et restent donc à la charge du patient. En cas de consultation d’un spécialiste non conventionné ou pratiquant des dépassements d’honoraires élevés, la facture peut s’avérer lourde pour le patient s’il ne possède pas de mutuelle santé ! Voici comment éviter au maximum les dépassements d’honoraires et le reste à charge lors d’une consultation de santé :

  • Consulter un praticien de secteur 1 : ces derniers ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, vous serez donc remboursé à 70 % du tarif de base de la Sécurité sociale, et la mutuelle prendra en charge le ticket modérateur restant.
  • Consulter un praticien de secteur 2 conventionné OPTAM : les dépassements d’honoraires seront présents, mais le tarif de remboursement sera plus élevé que si le professionnel n’a pas signé la convention OPTAM.
  • Demander une consultation à l’hôpital : ainsi, vous n’aurez pas à régler la part prise en charge par la Sécurité sociale.
  • Souscrire à une bonne mutuelle santé : certains contrats de mutuelles prévoient la prise en charge des dépassements d’honoraires, comparez les prix et garanties pour trouver le meilleur contrat !

Si votre situation ou votre état de santé vous oblige à consulter régulièrement des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, alors une bonne mutuelle santé s’avère indispensable !

Dans quel secteur exerce mon médecin ?Pour connaître le secteur d’exercice d’un professionnel de santé et connaître votre remboursement, il vous suffit de consulter l’annuaire des médecins d’Ameli !

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Exemples de remboursement de dépassements d’honoraires

Si les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale, certaines mutuelles proposent le remboursement d’une partie ou de la totalité du reste à charge. Il est donc important de choisir une mutuelle santé qui couvrira au maximum les dépassements d’honoraires !

Les médecins conventionnés secteur 1

Les praticiens du secteur 1 sont conventionnés et ne pratiquent donc pas de dépassements d’honoraires. Leurs tarifs sont fixés selon le tarif de base de la Sécurité sociale, et sont donc remboursés à 70 %. Les 30 % restants, appelés ticket modérateur, sont soit à la charge de l’assuré, soit remboursés par sa mutuelle santé.

Remboursement chez un médecin conventionné secteur 1
Tarif pratiqué Tarif de base (BRSS) Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle Reste à charge
25 € 25 € 70 % : 16,50 € (1 € de participation forfaitaire déduit)
  • 100 % : 7,50 €
  • 150 % : 7,50 €
  • 200 % : 7,50 €
  • 300 % : 7,50 €
  • 100 % : 1 €
  • 150 % : 1 €
  • 200 % : 1 €
  • 300 % : 1 €

Attention, une mutuelle santé ne peut pas rembourser plus que ce qui a été facturé au patient. En d’autres termes, il n’est pas possible de « gagner de l’argent » grâce à sa mutuelle, vous serez toujours remboursé au maximum de la somme que vous aurez dépensée, jamais plus.

Si vous ne consultez jamais de professionnels pratiquant des dépassements d’honoraires, alors une mutuelle à 100 % sera suffisante pour être remboursé du ticket modérateur. Cependant, les prix et garanties varient fortement d’une mutuelle à l’autre, il est donc indispensable de comparer les offres, même pour un contrat de base avec des niveaux de remboursement classiques !

Les médecins conventionnés secteur 2

Pour les médecins conventionnés du secteur 2, les dépassements d’honoraires sont possibles. En fonction du contrat de mutuelle, ces dépassements peuvent être pris en charge en partie ou intégralement par la mutuelle santé du patient. Si le médecin secteur 2 est signataire de l’OPTAM, alors les tarifs de base sont les mêmes que pour le secteur 1. Pour un généraliste par exemple, le tarif de base de remboursement par la Sécurité sociale sera de 25 €.

Remboursement chez un médecin conventionné secteur 2 — OPTAM
Tarif pratiqué Tarif de base (BRSS) Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle Reste à charge
75 € 25 € 70 % : 16,50 € (1 € de participation forfaitaire déduit)
  • 100 % : 7,50 €
  • 150 % : 20 €
  • 200 % : 32,50 €
  • 300 % : 57,50 €
  • 100 % : 51 €
  • 150 % : 38,5 €
  • 200 % : 26 €
  • 300 % : 1 €

Les médecins de secteur 2 n’ayant pas signé l’accord OPTAM voient leurs consultations moins bien remboursées : le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) passe de 25 € à 23 €. Il est donc important de savoir si le praticien consulté est conventionné OPTAM ou non !

Remboursement chez un médecin conventionné secteur 2 — NON OPTAM
Tarif pratiqué Tarif de base (BRSS) Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle Reste à charge
75 € 23 € 70 % : 15,10 € (1 € de participation forfaitaire déduit)
  • 100 % : 6,90 €
  • 150 % : 18,40 €
  • 200 % : 29,90 €
  • 300 % : 52,90 €
  • 100 % : 53 €
  • 150 % : 41,50 €
  • 200 % : 30 €
  • 300 % : 7 €

Les médecins de secteur 3

Pour les consultations d’un médecin non conventionné, la Sécurité sociale ne rembourse presque rien (16 % du tarif conventionné). Les mutuelles santé quant à elles, et uniquement dans certains cas très rares, peuvent prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires d’un médecin de secteur 3. La plupart du temps, un forfait annuel est proposé pour certains soins ou actes spécifiques. C’est le cas pour l’ostéopathie, qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale : certaines mutuelles proposent des forfaits de 30 € remboursés par séance, pour 4 séances par an par exemple. Pour l’orthodontie non remboursée (chez les adultes), il peut vous être proposé un forfait de 600 €/semestre pour couvrir une partie de vos soins.

Selon vos besoins, il est donc indispensable de comparer les mutuelles, leurs niveaux de remboursement ainsi que les forfaits attribués aux dépassements d’honoraires. Le reste à charge diffère énormément selon les formules de mutuelles santé choisies : plus les cotisations sont élevées, plus le reste à charge est minime pour l’assuré.

Peut-on négocier les dépassements d’honoraires ?Peu de patients le savent, mais il est effectivement possible de négocier les dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin. En effet, les professionnels sont en droit de facturer différemment une consultation en fonction de la situation personnelle du patient ! Une baisse des dépassements d’honoraires peut donc être consentie, n’hésitez pas à en parler avec votre médecin.

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