Remboursement mutuelle : calcul et simulateur en 2024

Par Juliette Favre

Experte Santé & Mutuelle

La prise en charge de la mutuelle est exprimée en pourcentage, en forfait en euros ou encore en frais réels. 100%, 200% ou encore 300% : découvrez comment calculer son remboursement de mutuelle. Faites votre simulation de remboursement de complémentaire santé !

🤔 Remboursement mutuelle : comment ça marche ?

Selon le contrat de mutuelle santé choisi, différents types de prise en charge peuvent être proposés : une prise en charge en pourcentage, un forfait en euros ou une prise en charge des frais réels.

La prise en charge en pourcentage de la complémentaire santé

La prise en charge avec un pourcentage est la plus répandue. Ce type de prise en charge se base sur les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale et complétera ainsi les frais non remboursés par cette dernière. Plusieurs pourcentages sont proposés : 100%, 150%, 200%, 300% et parfois plus pour certains postes de santé (optique et dentaire notamment).

📌 Ce type de remboursement de mutuelle est utilisé pour tous les soins pris en charge par la Sécurité sociale et bénéficiant d'un tarif de base. C'est le cas notamment pour les consultations chez le médecin, de nombreux soins dentaires, les remboursements des auxiliaires médicaux, etc.

Remboursement mutuelle : la prise en charge avec un forfait en €

Certaines garanties présentent leurs niveaux de prise en charge non pas avec des pourcentages, mais avec des forfaits de remboursements. Cela signifie que, sur une période donnée, l’assuré pourra dépenser le montant défini dans son contrat et être intégralement remboursé de cette somme.

Par exemple, la mutuelle peut prévoir un forfait de 120 euros pour la médecine douce (acupuncture, ostéopathe, homéopathie, etc.).

📌 Les forfaits en euros sont utilisés pour les soins pas du tout pris en charge par l'Assurance maladie et ainsi, ne bénéficiant pas d'un tarif de base. C'est le cas pour les remboursements chez l'ostéopathe ou encore sur le prix du traitement Invisalign.

Mutuelle remboursement : la prise en charge des frais réels

Comme son nom l'indique, la prise en charge des frais réels rembourse en globalité le soin. 📌 Ce type de prise en charge est très rare et n'est visible que sur une seule garantie : le forfait journalier en hospitalisation.

⚠️ Un délai de carence peut être appliqué sur cette garantie.

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💰 Comment comprendre le remboursement de mutuelle en pourcentage ?

Pour comprendre les remboursements de la mutuelle santé, il est important de connaître les taux de remboursement pratiqués par la Sécurité sociale. En effet, chaque acte médical ou dépense de santé dispose d’une base de remboursement (appelée également BR ou BRSS) établie par la Sécurité sociale, qui déterminera alors le remboursement de votre mutuelle.

Pour y voir plus clair, voici un tableau récapitulatif des bases et taux de remboursement de la Sécurité sociale pour quelques principaux actes médicaux.

Les montants remboursés ne tiennent pas compte de la participation forfaitaire d’1 € imposée pour les consultations chez les médecins par la Sécurité sociale. De plus, ce sont les pourcentages appliqués dans le cadre du respect du parcours de soins en 2024.

La subtilité des remboursements en pourcentage est qu'elle comprend à la fois la prise en charge de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé tout en se référant à la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Une prise en charge de mutuelle à 100% : est-ce suffisant ?

Un prise en charge de complémentaire santé à 100% ne signifie pas une prise en charge intégrale de ses frais de santé. Cela indique que les remboursements Assurance maladie et complémentaire santé combinés représentent 100% de la base de la Sécurité sociale.

Pour cette raison, avoir une mutuelle avec remboursement à 100% est suffisant uniquement pour la consultation de médecins généralistes et spécialistes de secteur 1. Ces derniers ont l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'Assurance maladie (sauf cas exceptionnels comme une consultation à domicile).

Par exemple, le tarif conventionné d'une consultation d'un médecin généraliste de secteur 1 est de 26,50 €. Cela représente la base de remboursement mais également le tarif que ces médecins doivent appliquer à leurs patients.

• La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif conventionné (26,50 €) soit 18,55 €.
• Malheureusement, la loi impose une participation forfaitaire est de 1 € aux assurés.
• L'assurance santé rembourse le complément pour atteindre 100% de la base de 26,50 € soit 8,95 €.

200% de remboursement de mutuelle : est-ce suffisant ?

Un remboursement à 200% indique que les prises en charge de l'Assurance maladie et complémentaire santé combinées sont de 200% par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Ainsi, avec une base de remboursement à 23 € pour les médecins spécialistes secteur 2 non conventionnés OPTAM, un remboursement à 200% indique que l'assuré sera remboursé à 46 € au total.

💡 Une prise en charge à 200% par la mutuelle est suffisant pour les médecins conventionnés OPTAM.

Comment calculer 300% de remboursement mutuelle ?

Une prise en charge à 300% signifie que l'assuré sera remboursé de 3 fois la base dédiée à son soin par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Pour reprendre l'exemple du médecin non conventionné secteur 2 avec base de remboursement de 23 €, l'assuré sera remboursé de 69 € au total.

💡 Ce type de remboursement de mutuelle est surtout conseillé pour les médecins non conventionnés appliquant des dépassements d'honoraires élevés.

💻 Simulateur des remboursements de complémentaire santé

Pour vous aider à calculer votre reste à charge lors d'une consultation chez un médecin, utilisez notre simulation de remboursement !

Il vous suffit d'insérer le tarif de votre consultation et de sélectionner le médecin consulté. Vous y découvrirez le remboursement de la Sécurité sociale et le reste à charge à prévoir.

SIMULATION REMBOURSEMENT CONSULTATION MÉDECINS

SIMULATION REMBOURSEMENT SOINS OPTIQUES

SIMULATION REMBOURSEMENT SOINS DENTAIRES

⚠️ Il est important de consulter son médecin traitant pour être redirigé vers un spécialiste. Dès 16 ans, le remboursement de la Sécurité sociale passe de 70% à 30% la consultation n'est pas prescrite par le médecin traitant !

📝 Lettre de remboursement de mutuelle : faites votre demande de prise en charge

Si votre mutuelle santé n’adhère pas au tiers payant, elle n’est pas liée à la Sécurité sociale grâce à la télétransmission. Vous devez alors envoyer vous-même vos feuilles de soins et pièces justificatives des frais de santé engagés accompagnés d’une lettre de demande de remboursement à votre mutuelle. Il en est de même pour les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, comme la médecine douce par exemple. Pour simplifier vos démarches, voici un exemple de lettre de demande de remboursement mutuelle.

⏳ Quel est le délai de remboursement d’une mutuelle ?

Après une consultation chez un spécialiste ou une hospitalisation par exemple, les remboursements de la mutuelle se font parfois attendre. Pour connaître les délais de remboursement de votre mutuelle, plusieurs cas de figure sont à prendre en compte.

Remboursement du ticket modérateur en coordination avec la Sécurité sociale

Dans le cas d’une dépense prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez tout d’abord percevoir la prise en charge de la Sécurité sociale avant de pouvoir être remboursé par votre mutuelle santé. En effet, la mutuelle se basera sur le décompte fourni par la Sécurité sociale pour vous rembourser le complément. Vous pouvez alors être confronté à deux situations.

1. Avec la télétransmission
   Vous avez utilisé votre carte vitale lors du règlement de vos frais de santé ? Si votre mutuelle est reliée à la Sécurité sociale avec le système NOEMIE, la télétransmission est un gain de temps. Votre mutuelle recevra automatiquement le décompte de vos frais de santé et la prise en charge sera plus rapide. Comptez alors en moyenne 5 à 10 jours pour être remboursé par virement bancaire.
2. Sans télétransmission
   Vous n’aviez pas votre carte vitale sur vous, le professionnel de santé ne l’acceptait pas ou votre mutuelle n’a pas le tiers payant ? Vous serez tout de même remboursé, mais cela prendra plus de temps. Vous devrez envoyer votre feuille de soins à la Sécurité sociale, puis le bordereau de remboursement à votre mutuelle. Les délais sont alors allongés, comptez au minimum 15 jours pour être remboursé.

Remboursement de soins non pris en charge par la Sécurité sociale

Dans le cas de frais de santé non remboursés par la Sécurité sociale, vous devrez contacter directement votre mutuelle pour être remboursé. C'est le cas notamment pour les séances chez l'ostéopathe qui ne sont jamais remboursées par la Sécurité sociale.

Il vous faudra alors transmettre votre facture à votre organisme de mutuelle : par courrier, mail ou directement en envoyant une photo via l’application smartphone pour certaines mutuelles. Une fois reçue, votre facture peut être traitée dans un délai de 48 à 72 heures pour les complémentaires santé les plus rapides.

⚖️ Quelle mutuelle rembourse le mieux en 2024 ?

Après analyse du marché, nos experts en ont déduit que la complémentaire santé qui rembourse le mieux tout en restant compétitif est Swiss Life.

Grand lauréat de notre Palmarès des meilleures mutuelles senior en 2023, l'assurance santé Swiss Life propose des garanties modulables sur 9 niveaux de remboursement pour répondre à tous les besoins de ses clients !

Tarifs et garanties négociées par l'association de consommateurs Famille de France et le comparateur Selectra en 2024.
* Simulation pour un jeune de 25 ans, vivant à Paris.