Remboursement de la mutuelle : calcul et simulateur

Remboursement mutuelle
Découvrez le fonctionnement des remboursements de la mutuelle associés à ceux de la Sécurité sociale.

La mutuelle, également appelée complémentaire santé ou assurance santé, prend en charge une partie ou la totalité de vos frais de santé qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Comment calculer le remboursement de votre mutuelle ? Quelle prise en charge pouvez-vous obtenir ? Comment demander un remboursement auprès de votre mutuelle ?


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Comment calculer le remboursement de mutuelle sur la base de Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale prend en charge un certain nombre d’actes et soins médicaux. Voici la liste des soins remboursés par la Sécurité sociale :

  • les honoraires de médecins généralistes et spécialistes : consultations, actes médicaux et honoraires ;
  • les honoraires d’auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues et orthoptistes ;
  • certains médicaments et vaccins ;
  • les soins dentaires ainsi que les prothèses et l’orthodontie (si le traitement est commencé avant les 16 ans de l’assuré) ;
  • les analyses biologiques et examens dans un laboratoire ;
  • les frais d’optique : montures et verres correcteurs ;
  • les appareillages auditifs ;
  • les frais d’hospitalisation et de chirurgie ;
  • certaines pilules contraceptives, la pilule d’urgence hormonale (pilule du lendemain), ainsi que les implants, stérilets et diaphragmes ;
  • une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
  • les frais de transport médical ;
  • les cures thermales sur prescription ;
  • les actes de téléconsultation.

À contrario, certains actes médicaux ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale et restent à la charge complète de l’assuré. Cependant, certaines mutuelles santé peuvent proposer une prise en charge partielle ou totale de ces frais selon les conditions prévues au contrat. La médecine douce, la chirurgie esthétique (excepté la chirurgie réparatrice), l’orthodontie adulte, certains vaccins non obligatoires, certaines pilules contraceptives et les chambres particulières lors d’une hospitalisation sont notamment, des frais non remboursés par l'Assurance maladie. Pour bénéficier de remboursements pour certains de ces frais, comparez les mutuelles santé !

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Pour comprendre les remboursements de la mutuelle santé, il est important de connaître les taux de remboursement pratiqués par la Sécurité sociale. En effet, chaque acte médical ou dépense de santé dispose d’une base de remboursement (appelée également BR ou BRSS) établie par la Sécurité sociale, qui déterminera alors le remboursement potentiel de votre mutuelle.

Pour y voir plus clair, voici un tableau récapitulatif des bases et taux de remboursement de la Sécurité sociale pour quelques principaux actes médicaux.

Base et taux de remboursement de la Sécurité sociale
Actes médicaux BRSS TR Sécurité sociale Remboursement final
👩‍⚕️ Médecins secteur 1 25 € 70% 16,50 €
🤒 Médecins secteur 2 23 € 70% 15,10 €
🦷 Détartrage 28,92 € 70% 20,24 €
👓 Lunettes (monture et verres) 0,15 € 60% 0,09 €

*Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire d’1 € imposée par la Sécurité sociale et du parcours de soins coordonnés.

Les taux de remboursement indiqués par les assureurs comprennent à la fois les remboursements de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé. Par exemple, pour une consultation chez un psychiatre conventionné secteur 1 coûtant 100 €, la Sécurité sociale rembourse au total 28,19 €. En effet, le taux de remboursement prévu dans ce contexte est de 70% du tarif conventionné de 41,70 €, soit 29,19 €. Ensuite, l'État français impose une franchise médicale sur les consultations médicales de 1 €. Le remboursement est donc de 29,19 - 1 € soit 28,19 €. Ainsi, une assurance santé indiquant un remboursement à 150%, rembourse uniquement la différence.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?Pour les français de plus de 16 ans, une participation forfaitaire d’1 € symbolique est demandée pour toutes consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, un radiologue ou un laboratoire d’analyses médicales. Il existe également une participation forfaitaire de 0,50 € par boite de médicament. Cette participation forfaitaire est limitée à 50 € par an et par personne, et elle ne peut pas être prise en charge par la mutuelle santé.

Les taux de remboursements indiqués sont ceux pratiqués par le régime général de la Sécurité sociale. Pour les adhérents au régime local d’Alsace Moselle, les taux pratiqués sont plus importants. Ils bénéficient donc d’un meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale.

Pour vous aider à calculer votre reste à charge lors d'une consultation chez un médecin, utilisez notre simulation de remboursement !

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Les tarifs indiqués concernent des consultations en France métropolitaine, dans le cadre d’un parcours de santé coordonné.
 

Pour vos dépenses en optique : lunettes, chirurgie, lentilles, vous pouvez utiliser ce simulateur pour connaître votre reste à charge.

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Les tarifs indiqués concernent des consultations en France métropolitaine, dans le cadre d’un parcours de santé coordonné.
 

Enfin, pour les soins dentaires comme un détartrage ou une dévitalisation, vous pouvez consulter ce simulateur pour anticiper votre reste à charge.

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Les tarifs indiqués concernent des consultations en France métropolitaine, dans le cadre d’un parcours de santé coordonné.
 

Attention également à déclarer un médecin traitant et à suivre le parcours de soins coordonnés !Il est important de consulter son médecin traitant pour être redirigé vers un spécialiste. Dès 16 ans, le remboursement de la Sécurité sociale passe de 70% à 30% si la consultation n’est pas effectuée auprès de son médecin traitant !

Mutuelle remboursement : quels types de prise en charge ?

Selon le contrat de mutuelle santé choisi, différents types de prise en charge peuvent être proposés : une prise en charge à 100% et plus, un forfait en € ou une prise en charge des frais réels.

La prise en charge à 100% de la Sécurité sociale et mutuelle

Simulation remboursement secu + mutuelle

Les mutuelles proposant une prise en charge avec un pourcentage sont les plus répandues. Ce type de prise en charge se base sur les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale et complétera ainsi les frais non remboursés par cette dernière. Plusieurs pourcentages sont proposés : 100%, 150%, 200%, 300% et parfois plus pour certains postes de santé (optique et dentaire notamment). Concrètement, qu’est-ce que cela signifie ? Pour une consultation à 25 €, la Sécurité sociale rembourse 16,50 € (70% de 25 €, moins 1 € pour la participation forfaitaire). Le reste à charge pour l’assuré est alors de 8,50 € s’il ne possède pas de mutuelle.

S’il n’y a pas de dépassements d’honoraires de la part de votre médecin, une prise en charge à 100% sera alors suffisante puisque votre mutuelle vous remboursera au maximum 25 € : le tarif conventionné par la Sécurité sociale. Cela ne signifie pas que vous serez remboursé de 16,50 € de la Sécurité sociale (17,50 € - 1 € de participation forfaitaire) ainsi que de 25 € de la part de votre mutuelle. Simplement, votre mutuelle prendra en charge les frais non remboursés par la Sécurité sociale jusqu’à arriver à 100%, 200% ou 300% du tarif conventionné. Dans le cas d’une prise en charge à 100% pour une consultation à 25 € et un remboursement de la Sécurité sociale de 16,50 €, votre mutuelle vous remboursera 8,50 € et vous n’aurez rien à payer. Dans tous les cas, la mutuelle ne peut vous rembourser plus que le ticket modérateur.

Les niveaux de remboursement plus élevés sont utiles lors d’une consultation avec de gros dépassements d’honoraires (spécialistes non conventionnés par exemple) ou lorsque le remboursement de la Sécurité sociale est moindre (optique et soins dentaires complexes). Dans votre contrat de mutuelle, chaque poste de santé peut avoir un pourcentage de prise en charge différent, c’est alors à vous de calculer ce qui sera le plus économique. N’oubliez pas que plus la prise en charge est élevée, plus le tarif de la mutuelle le sera également !

Remboursement mutuelle : la prise en charge avec un forfait en €

Certaines mutuelles présentent leurs niveaux de prise en charge non pas avec des pourcentages, mais avec des forfaits de remboursements. Cela signifie que, sur une période donnée, l’assuré pourra dépenser le montant défini dans son contrat et être intégralement remboursé de cette somme.

Par exemple, si votre mutuelle vous propose un forfait médecine douce à 20 € par séance dans la limite de 4 séances par an, cela signifie que vous serez remboursé au total sur 4 séances de 80 €.

Les forfaits en euros sont également très pratiqués pour l’optique ou le dentaire, postes de santé où les soins ou appareillages complexes sont très mal remboursés par la Sécurité sociale.

Mutuelle remboursement : la prise en charge des frais réels

Les mutuelles proposant une prise en charge des frais réels sont les contrats les plus complets, mais également les plus onéreux. En effet, il n’y a pas de pourcentage de prise en charge ou de forfait maximum : vos frais sont intégralement remboursés, quel que soit le montant.

Ce type de prise en charge est avantageux lors d’une longue hospitalisation par exemple, où le forfait journalier de 18 € n’est jamais pris en charge par la Sécurité sociale ainsi que les actes de chirurgie ou les dépassements d’honoraires des différents professionnels. Attention aux exclusions de garanties et aux délais de carence, souvent longs.

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Feuille de soins : le document à fournir pour le remboursement de la mutuelle

Les modalités de remboursement dépendent bien souvent des assureurs et de l'utilisation du tiers payant ou non. Pour obtenir un remboursement auprès de votre mutuelle santé, vous avez deux possibilités.

  • Vous disposez de la télétransmission (tiers payant)
    Cela signifie que votre mutuelle est reliée automatiquement à la Sécurité sociale, via le système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Vos factures et décomptes de la Sécurité sociale sont directement transmis à votre mutuelle : vous n’avez rien à faire pour être remboursé.
  • Vous ne disposez pas du tiers payant
    Vous devrez alors envoyer votre feuille de soins fournie par le médecin à la Sécurité sociale, puis attendre le bordereau de remboursement à transmettre à votre mutuelle. Selon les assureurs, vous devrez transmettre ce bordereau sur votre espace client ou par courrier. Bien souvent, les mutuelles en ligne sont plus réactives dans leurs démarches de remboursement.

Votre soin n'est pas remboursé par l'Assurance maladie ?Si vous souhaitez vous faire rembourser d’un acte non pris en charge par la Sécurité sociale, vous devrez alors transmettre directement votre facture à votre mutuelle santé, accompagnée d’une lettre de demande de remboursement.

Lettre de remboursement de mutuelle : faites votre demande de prise en charge

Si votre mutuelle santé n’adhère pas au tiers payant, elle n’est pas liée à la Sécurité sociale grâce à la télétransmission. Vous devez alors envoyer vous-même vos feuilles de soins et pièces justificatives des frais de santé engagés accompagnés d’une lettre de demande de remboursement à votre mutuelle. Il en est de même pour les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, comme la médecine douce par exemple. Pour simplifier vos démarches, voici un exemple de lettre de demande de remboursement mutuelle.

Nom — Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Numéro de Sécurité sociale
Référence du contrat

Coordonnées de votre mutuelle
Fait [lieu], le [date]

Objet : Demande de remboursement de frais de santé

Madame, Monsieur,

Je suis titulaire auprès de votre organisme d’un contrat de complémentaire santé numéro [n° de votre contrat de mutuelle]. J’ai bénéficié de soins [type de soin : médecine douce, optique, dentaire, etc.] le [date des soins] et je souhaite obtenir le remboursement des frais engagés.

Vous trouverez avec ce courrier tous les documents utiles au traitement rapide de ma demande.

Dans l’attente de ce remboursement, je vous prie de croire Madame, Monsieur, en l’expression de mes salutations distinguées.

[Nom Prénom]
[Signature]

Souscrire une complémentaire santé en ligne pour faciliter vos démarches !Choisir une mutuelle en ligne facilite les démarches administratives puisque vous pouvez transmettre tous vos documents en ligne en les téléchargeant sur votre espace client.

Délai remboursement de mutuelle : combien de temps devez-vous attendre ?

Après une consultation chez un spécialiste ou une hospitalisation par exemple, les remboursements de la mutuelle se font parfois attendre. Pour connaître les délais de remboursement de votre mutuelle, plusieurs cas de figure sont à prendre en compte.

Remboursement du ticket modérateur en coordination avec la Sécurité sociale

Dans le cas d’une dépense prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez tout d’abord percevoir le remboursement de la Sécurité sociale avant de pouvoir être remboursé par votre mutuelle santé. En effet, la mutuelle se basera sur le décompte fourni par la Sécurité sociale pour vous rembourser le complément. Vous pouvez alors être confronté à deux situations.

  1. Avec la télétransmission
    Vous avez utilisé votre carte vitale lors du règlement de vos frais de santé ? Si votre mutuelle est reliée à la Sécurité sociale avec le système NOEMIE, la télétransmission est un gain de temps. Votre mutuelle recevra automatiquement le décompte de vos frais de santé et le remboursement sera plus rapide. Comptez alors en moyenne 5 à 10 jours pour être remboursé par virement bancaire.
  2. Sans télétransmission
    Vous n’aviez pas votre carte vitale sur vous, le professionnel de santé ne l’acceptait pas ou votre mutuelle n’a pas le tiers payant ? Vous serez tout de même remboursé, mais cela prendra plus de temps. Vous devrez envoyer votre feuille de soins à la Sécurité sociale, puis le bordereau de remboursement à votre mutuelle. Les délais sont alors allongés, comptez au minimum 15 jours pour être remboursé.

Remboursement de soins non pris en charge par la Sécurité sociale

Dans le cas de frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, comme des séances d’ostéopathie ou certains soins dentaires par exemple, vous devrez contacter directement votre mutuelle pour être remboursé.

Il vous faudra alors transmettre votre facture à votre organisme de mutuelle : par courrier, mail ou directement en envoyant une photo via l’application smartphone pour certaines mutuelles. Une fois reçue, votre facture sera traitée dans un délai de 5 à 15 jours.

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J’ai deux mutuelles, comment me faire rembourser ?

Simulation remboursement secu + mutuelle

Il est tout à fait possible de détenir deux contrats de mutuelle santé, que ce soit par obligation (mutuelle d’entreprise et mutuelle personnelle) ou par choix (mauvais remboursement de la première mutuelle). Comment se faire rembourser par deux mutuelles ? Est-ce vraiment avantageux ?

Si les niveaux de remboursements maximum de votre mutuelle ne sont pas suffisants pour prendre en charge vos frais de santé, vous avez peut-être souscrit à une deuxième mutuelle. Dans ce cas, une seule de vos mutuelles est rattachée à la Sécurité sociale. Pour être remboursé par les deux, voici la marche à suivre :

  • attendre le remboursement de la Sécurité sociale et de la première mutuelle ;
  • envoyer votre facture ou feuille de soins à votre deuxième mutuelle si le remboursement de la première n’est pas suffisant.

Pour nous, posséder deux mutuelles n’est pas le choix le plus économique pour être bien remboursé. Pour un meilleur remboursement, dirigez-vous plutôt vers une surcomplémentaire santé ! Ces organismes sont spécialisés dans les remboursements complémentaires et proposent une meilleure couverture ainsi que des contrats à des tarifs bien moins élevés qu’une deuxième mutuelle.

Dans tous les cas, vous ne pourrez pas gagner d’argent en disposant de deux mutuelles ou d’une mutuelle et d’une surcomplémentaire santé. Le remboursement maximum sera toujours égal aux frais réels, jamais supérieur !

Si vous n'êtes pas concerné par l'assurance santé d'entreprise, vous pouvez demander un changement de mutuelle pour obtenir de meilleurs remboursements. Envoyez un courrier de résiliation de complémentaire santé pour faire valoir vos droits. La résiliation de mutuelle aura lieu un mois après la réception de votre courrier.

Par la suite, demandez des devis de complémentaire santé auprès de plusieurs assureurs et comparez-les ! C'est l'astuce la plus sûre pour trouver la meilleure assurance santé. Faites attention, une complémentaire santé pas chère n'est pas toujours la plus économique. Observez-bien les remboursements inclus pour savoir s'ils couvrent bien vos dépenses de santé.

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