Par L'essentiel
- Tout remboursement de santé part de la base de remboursement (BRSS) fixée par la Sécurité sociale pour chaque acte, à laquelle s'applique un taux de remboursement (70 % pour une consultation, 60 % en dentaire).
- La Sécurité sociale ne rembourse jamais tout : il reste le ticket modérateur et, sur chaque acte, une participation forfaitaire de 2 € qui reste à votre charge.
- La mutuelle santé prend le relais en remboursant le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires et certains soins non couverts, dans la limite de vos garanties.
- Un remboursement exprimé en pourcentage (100, 200, 300 %) se calcule toujours par rapport à la BRSS, pas par rapport au prix payé : 100 % ne veut pas dire « intégralement remboursé ».
Remboursement de la mutuelle santé : comment ça marche ?
Un premier remboursement de la Sécurité sociale avec la BR (base de remboursement)
En France, la Sécurité sociale fixe des tarifs conventionnels pour les différents soins de santé, en partenariat avec les professionnels médicaux. C'est ce qu'on appelle les bases de remboursement (souvent abrégées BR ou BRSS).
Par exemple, la Sécurité sociale fixe la base de remboursement à :
- 30 € pour un médecin généraliste de secteur 1 ;
- 23 € pour un médecin spécialiste de secteur 2 non adhérent OPTAM ;
- 46,70 € pour une consultation de spécialiste en secteur 1 (cardiologue, par exemple).
L'Assurance maladie applique ensuite un taux de remboursement sur cette base : il correspond au pourcentage du tarif conventionnel pris en charge par la Sécurité sociale.
Les principaux taux de remboursement de la Sécurité sociale :
- une consultation est remboursée à 70 % dans le cadre du parcours de soins ;
- hors parcours de soins, ce taux tombe à 30 % ;
- les soins dentaires courants sont remboursés à 60 %.
Ainsi, en reprenant l'exemple du médecin généraliste traitant (base de remboursement de 30 € et taux de 70 %), la Sécurité sociale vous rembourse 70 % de 30 €, soit 19 €.
Pourquoi 19 € et pas 21 € ?
Ce n'est pas une erreur de calcul. 70 % de 30 € font bien 21 €, mais l'Assurance maladie vous rembourse 19 €. Où sont passés les 2 euros restants ? Il s'agit de la participation forfaitaire : une somme fixe de 2 € qui reste à votre charge sur chaque consultation. Autrement dit, pour calculer le remboursement de la Sécurité sociale, il faut toujours retirer ces 2 € que vous payez de votre poche.
Source : ameli, convention médicale 2024-2029, en vigueur au 1er janvier 2026.
La prise en charge complémentaire de la mutuelle santé
Il existe donc une différence entre le montant remboursé par la Sécurité sociale et le tarif conventionnel : c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur. En reprenant l'exemple du médecin généraliste, le ticket modérateur est de 9 €, soit 30 € - 21 € (le ticket modérateur s'entend hors participation forfaitaire).
C'est là qu'intervient votre complémentaire santé. Elle prend le relais de l'Assurance maladie et vous rembourse :
- le ticket modérateur ;
- les éventuels dépassements d'honoraires ;
- certains soins qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
À quoi correspondent les taux de remboursement de la mutuelle santé ?
Les remboursements de la mutuelle santé sont le plus souvent indexés sur la base du tarif conventionnel de l'Assurance maladie. Au moment de souscrire, vous lisez souvent « 200 % de la BR(SS) » ou « 150 % » dans la colonne Remboursement du tableau de garanties. Mais quelle est la signification exacte de ces pourcentages ? On vous explique tout.
Remboursement de mutuelle à 100 % : ça veut dire quoi ?
Ne vous laissez pas avoir par le terme « 100 % » ! Un remboursement de mutuelle santé à 100 % ne correspond pas à une prise en charge intégrale de vos frais. Cela signifie seulement que les remboursements combinés de l'Assurance maladie et de la mutuelle santé atteignent 100 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale (autrement dit, 100 % de la BRSS). Avec une mutuelle santé à 100 %, seul le ticket modérateur est pris en charge.
Ainsi, une mutuelle santé avec remboursement à 100 % suffit uniquement pour la consultation de médecins généralistes et spécialistes de secteur 1, car ces derniers ont l'obligation de respecter les tarifs fixés par l'Assurance maladie (sauf cas particuliers comme une visite à domicile). En revanche, dès que vous consultez un spécialiste qui applique des dépassements d'honoraires, vous risquez un reste à charge élevé si vous n'avez qu'une mutuelle santé à 100 %.
La mutuelle santé à 100 %, pour qui ?
Une mutuelle santé avec remboursement à 100 % convient plutôt aux personnes jeunes et en bon état de santé général. Elle peut être pertinente pour les étudiants, par exemple, qui recherchent des mutuelles pas chères et n'ont pas de gros besoins de santé.
Un remboursement de mutuelle à 200 %, est-ce suffisant ?
Un remboursement à 200 % signifie que les prises en charge de l'Assurance maladie et de la complémentaire santé combinées atteignent 200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (moins la participation forfaitaire de 2 €).
Ainsi, avec une base de remboursement de 23 € pour un médecin spécialiste de secteur 2 non adhérent OPTAM, un remboursement à 200 % indique que l'assuré est remboursé de 44 € au total. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de 23 € (soit 16,10 €, dont on retire 2 € de participation forfaitaire : 14,10 €). La mutuelle santé prend en charge les 130 % restants, soit 29,90 €.
Une prise en charge à 200 % par la mutuelle santé est généralement suffisante pour les médecins conventionnés OPTAM.
Comment calculer le remboursement d'une mutuelle à 300 % ?
Une prise en charge à 300 % signifie que l'assuré est remboursé de 3 fois le tarif conventionnel, remboursements de la mutuelle santé et de la Sécurité sociale inclus (moins la participation forfaitaire de 2 €).
En reprenant l'exemple du médecin non conventionné de secteur 2 avec une base de remboursement de 23 €, l'assuré est remboursé de 67 € au total. La Sécurité sociale prend en charge 70 % de 23 € (soit 16,10 €, moins 2 € de participation forfaitaire : 14,10 €). La mutuelle santé prend en charge les 230 % restants, soit 52,90 €.
Ce type de remboursement de mutuelle santé est surtout conseillé pour les médecins non conventionnés appliquant des dépassements d'honoraires élevés. C'est aussi le niveau utile sur la garantie imagerie médicale : le remboursement d'une IRM en secteur 2 laisse un reste à charge de près de 47 € sans complémentaire adaptée.
Attention aux plafonds de remboursement
Il existe toujours un plafond au remboursement de la mutuelle santé. Jamais une mutuelle santé ne vous remboursera plus que ce que vous avez dépensé : vous obtiendrez simplement un reste à charge nul. Une complémentaire santé peut aussi fixer des limites de remboursement par poste de soins : par exemple un plafond annuel de 2 000 € pour les soins dentaires. Au-delà de cette somme, aucune indemnisation supplémentaire ne vous sera accordée.
7 exemples de remboursement de mutuelle santé en pourcentage
Voici la prise en charge accordée par la mutuelle santé selon le pourcentage de remboursement choisi, pour :
- la consultation d'un médecin spécialiste de secteur 2 (non adhérent OPTAM) à 85 € ;
- un tarif conventionnel fixé à 23 € ;
- un taux de remboursement de la Sécurité sociale de 70 %.
| Niveau de la mutuelle santé | Remboursement Sécu | Remboursement mutuelle santé | Total remboursé | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
| Mutuelle à 100 % | 14,10 € | 6,90 € | 21 € | 64 € |
| Mutuelle à 125 % | 14,10 € | 12,65 € | 26,75 € | 58,25 € |
| Mutuelle à 150 % | 14,10 € | 18,40 € | 32,50 € | 52,50 € |
| Mutuelle à 200 % | 14,10 € | 29,90 € | 44 € | 41 € |
| Mutuelle à 250 % | 14,10 € | 41,40 € | 55,50 € | 29,50 € |
| Mutuelle à 300 % | 14,10 € | 52,90 € | 67 € | 18 € |
| Mutuelle à 400 % | 14,10 € | 68,90 € | 83 € | 2 € |
Calculs établis sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (23 €) et des taux ameli en vigueur en 2026. Le remboursement de la mutuelle santé ne peut jamais dépasser le montant réellement dépensé (85 €) : au-delà de 370 %, le reste à charge se limite à la participation forfaitaire de 2 €, qu'aucune mutuelle santé responsable ne rembourse.
Quels sont les autres modes de remboursement des mutuelles santé ?
Pour leurs remboursements, les mutuelles santé peuvent aussi choisir un autre mode de calcul que les taux indexés sur la BRSS. C'est le cas pour certaines garanties particulières, où il est difficile d'exprimer un remboursement en pourcentage.
Le forfait en euros
Certaines garanties présentent leur niveau de prise en charge sous la forme de forfaits de remboursement. Cela signifie que, sur une période donnée, l'assuré peut dépenser le montant défini dans son contrat et être intégralement remboursé de cette somme.
Exemple. Une mutuelle santé peut prévoir un forfait de 120 € par an pour la médecine douce (acupuncture, ostéopathie, homéopathie, etc.) et un forfait de 80 € par jour pour une chambre particulière en cas d'hospitalisation.
Les forfaits en euros sont utilisés pour les soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l'Assurance maladie et qui ne bénéficient donc pas d'un tarif de base. C'est le cas pour les remboursements chez l'ostéopathe ou encore pour le prix du traitement Invisalign, par exemple.
Les frais réels
Comme son nom l'indique, la prise en charge des frais réels rembourse le soin dans son intégralité. Ce type de prise en charge est rare et ne s'observe généralement que sur deux garanties : le forfait journalier hospitalier et les frais de séjour en établissements conventionnés.
Un délai de carence peut être appliqué sur cette garantie : elle ne prend effet qu'après une période d'attente définie au contrat.
Le forfait en pourcentage du PMSS
Le remboursement exprimé en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale) repose sur un plafond mensuel revalorisé chaque année. Une mutuelle santé qui propose un forfait maternité à 10 % du PMSS vous couvre donc à hauteur de 10 % de ce plafond ; un forfait chambre particulière à 2 % du PMSS prend en charge environ 2 % de ce même plafond par nuit. Le montant exact du plafond en vigueur est détaillé sur notre page dédiée au PMSS.
FAQ : en savoir plus sur le remboursement des mutuelles santé
Comment savoir ce que rembourse la mutuelle santé ?
Pour savoir ce que rembourse exactement votre mutuelle santé, référez-vous à votre contrat de complémentaire santé. Un tableau de garanties doit y figurer : il indique tous les remboursements accordés poste de soins par poste de soins, et plus précisément garantie par garantie (consultation, optique, dentaire, hospitalisation, etc.).
Concrètement, repérez la ligne qui correspond à votre acte et lisez le niveau de prise en charge associé : il est exprimé soit en pourcentage de la base de remboursement (par exemple « 200 % de la BRSS »), soit en forfait annuel, soit en frais réels. En cas de doute, votre complémentaire santé peut vous fournir une estimation de remboursement avant un soin coûteux.
Ma mutuelle santé ne me rembourse pas : comment faire ?
D'abord, vérifiez les garanties incluses dans votre contrat : il se peut que le soin effectué ne soit tout simplement pas couvert par votre mutuelle santé.
Si le soin est bien remboursable, vous devez envoyer votre facture acquittée à votre complémentaire santé, le plus souvent depuis votre espace client. En l'absence de remboursement, vous pouvez adresser un courrier recommandé au siège de votre assureur. Dans les cas les plus extrêmes, vous pouvez saisir le médiateur de l'assurance avec l'ensemble de vos justificatifs (preuve de l'envoi recommandé, réponse de l'assureur, etc.).
Quel taux de remboursement choisir pour sa mutuelle santé ?
Le bon niveau dépend de votre profil et de vos besoins de santé :
- Entre 100 % et 200 % : plutôt recommandé pour les profils à faibles besoins et petit budget, comme les étudiants ou les jeunes demandeurs d'emploi qui consultent peu de spécialistes ;
- Entre 200 % et 300 % : adapté aux besoins médians, par exemple une personne d'âge moyen, un couple, ou un profil travailleur non salarié qui veut de bons remboursements en optique ou en dentaire ;
- Au-delà de 300 % : conseillé aux profils à forts besoins de santé, notamment les seniors et les familles avec des dépenses médicales importantes, à condition d'avoir le budget correspondant.
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