Remboursement d'une consultation chez le médecin : comment ça marche ?

Avant de consulter un médecin, il est courant de s’interroger sur le tarif de la visite. Il vient ensuite le questionnement à propos du remboursement du coût de la consultation par l’Assurance maladie et la mutuelle santé. Combien coûte une consultation chez un médecin généraliste ? Et chez un spécialiste ? Quels sont les délais de remboursements ? Nous vous expliquons tout dans ce guide complet.

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Quel est le prix d'une consultation chez un médecin généraliste ?

Vous bénéficierez d'un remboursement optimal si vous respectez bien le parcours de soin coordonné. C’est-à-dire que vous déclarez un médecin traitant auprès de l’Assurance maladie. La Sécurité sociale vous rembourse alors les consultations chez un médecin généraliste à hauteur de 70% du tarif de base. Les prix pratiqués par les médecins dépendent de leur spécialité, mais également de leur secteur d’activité. On distingue à ce titre :

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  • Les médecins de secteur 1, qui ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires, sauf dans le cas d’une demande particulière du patient (comme une consultation en-dehors des heures d’ouverture de leur cabinet) ;
  • Les médecins de secteur 2, libres de dépasser leurs honoraires ;
  • Les médecins secteurs 3, qui ont choisi de ne pas adhérer à la convention médicale afin de pouvoir pratiquer des honoraires totalement libres.

Dans un cas comme dans l’autre, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.

Le prix de la consultation chez un médecin traitant

Ces tarifs rentrent en ligne de compte en cas de consultation chez un médecin traitant, chez son remplaçant ou chez un autre médecin que vous consulterez en cas d’éloignement de votre domicile. 

Tarifs de consultations du médecin traitant

MÉDECIN CONSULTÉ EXEMPLE DE TARIF MONTANT REMBOURSE BASE A VOTRE CHARGE
Généraliste 25 € 16,50 € 8,50 €

Source Ameli.fr – tarifs valables au 1er janvier 2019 - Les remboursements présentés prennent en compte la participation forfaitaire de 1 euro.

La prise en charge par l’Assurance maladie des consultations médicales pour les enfants de moins de 16 ans est de 70% du tarif conventionnel comme pour les adultes. Cependant, le tarif de base n’est pas le même en fonction de la branche d’âge. Concernant les enfants qui se trouvent dans une situation médicale particulière (affection de longue durée, bénéficiaire de la CMU-C), les consultations peuvent être prises en charge à 100%. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés et sont exemptés de la participation forfaitaire de 1€.

Quel est le prix d'une consultation chez un spécialiste ?

Votre médecin traitant peut vous rediriger vers un spécialiste (appelé également médecin correspondant). Les prix varient alors selon que l’on consulte pour des soins réguliers ou de façon ponctuelle. 

Tarifs de consultations du médecin spécialiste

MEDECIN CONSULTÉ EXEMPLE DE TARIF MONTANT REMBOURSE BASE À VOTRE CHARGE
Spécialiste 25 € 16,50 € 8,50 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 41,70 € 28,19 € 13,51 €

Source Ameli.fr – tarifs valables au 1er janvier 2019 - Les remboursements présentés prennent en compte la participation forfaitaire de 1 euro.

Quel remboursement pour une consultation chez le médecin ?

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Les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés en fonction d’un tarif de base, dit tarif de convention, fixé entre les professionnels de santé, la Caisse nationale d’Assurance maladie et l’État. Le respect du parcours de soins coordonnés impacte le remboursement : hors parcours de soins, le remboursement de la Sécurité sociale est fortement impacté. Le fonctionnement général est simple :

documents

  • Vous avez respecté le parcours de soins pour votre visite chez le médecin : la Sécurité sociale vous rembourse 70% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.
  • Vous êtes hors du parcours de soin : elle ne vous règle que 30% de ce Tarif de convention. Il existe cependant des exceptions.

Médecin traitant, médecin conventionné secteur 1, secteur 2, secteur 3 : quelle différence pour mes remboursements ?

Les généralistes comme les spécialistes peuvent exercer en secteur 1, secteur 2, secteur 3 :

  • Les médecins conventionnés de secteur 1 s'engagent à appliquer le tarif conventionnel (ex. : 25 € pour la consultation du médecin traitant) et c'est sur la base de ce tarif, fixé par l'Assurance maladie, que vous serez remboursé. Si vous disposez d'une mutuelle, il ne restera à votre charge que la participation financière d'un euro ;
  • Les médecins conventionnés de secteur 2 pratiquent des honoraires libres, ils ont donc la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires, mais non seulement ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance maladie, mais la base de remboursement de ces consultations est inférieure à celle du secteur 1 (exemple : 23 € au lieu de 25 € pour une consultation du médecin traitant), ce qui augmente votre reste à charge ;
  • Les médecins non conventionnés (appelés aussi secteur 3) qui ont choisi de ne pas adhérer à la convention médicale afin de pouvoir pratiquer des honoraires totalement libres. Le remboursement de ces consultations est minime et basé sur le tarif d'autorité, fixé par arrêté interministériel. Les dépassements d’honoraires peuvent toutefois être pris en charge par certaines complémentaires santé selon le contrat. 

Remboursement de la consultation médecin dans le cadre du parcours du coin

La consultation d'un médecin généraliste (secteur 1) dans le cadre du parcours de soin est donc fixée à 25 €. Cette consultation vous sera remboursée à hauteur de 16,50 € par la sécurité sociale (taux de remboursement de 70 % - participation forfaitaire d'un euro) et le reste sera pris en charge par votre mutuelle, du moment que vous disposez d'un contrat couvrant au moins 100 % de la base de remboursement (BR). Vous serez aussi remboursé de la même façon dans les situations suivantes :

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  • Votre médecin traitant est en vacances et vous allez voir son remplaçant ;
  • Vous avez un médecin traitant, mais consultez un spécialiste en accès direct. Il peut s’agir d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre ou neuropsychiatre ou d’un stomatologue. Avant de prendre rendez-vous, vérifiez les cas de prise en charge. Par exemple si vous avez plus de 25 ans, votre visite chez le psychiatre sera remboursée comme si vous étiez hors du parcours de soins ;
  • Vous êtes en vacances ou il y a urgence pour votre santé ? Vous pouvez consulter un autre médecin que le vôtre en étant tout aussi bien remboursé ;
  • Vous allez chez un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans.

Un médecin conventionné de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires "avec tact et mesure". L'Assurance maladie ne rembourse jamais ces dépassements, mais votre mutuelle peut les prendre en charge en partie ou entièrement selon le niveau de garantie souscrit. Dans tous les cas, il restera à votre charge un euro de participation forfaitaire.

Remboursement de la consultation du spécialiste

Si votre médecin habituel vous oriente vers un spécialiste, vous êtes toujours remboursé à 70% de la BRSS, puisque vous êtes dans le parcours de soins coordonnés. Cependant, le tarif du médecin se révéle souvent un peu plus cher. Concernant les consultations nécessitant plus de temps ou d'expertise, des tarifs spécifiques ont été prévus :

  • 46 € pour une consultation complexe (remboursée à hauteur de 31,20€ par l'Assurance maladie) ;
  • 60 € pour une consultation très complexe (remboursée 41€ pour la part SS) ;

Il s'agit là de tarifs conventionnés, en fonction du praticien vous pouvez avoir à régler en plus des dépassements d'honoraires.

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Comme pour le médecin généraliste, si le spécialiste pratique des honoraires au tarif conventionné, vous serez entièrement remboursé par votre mutuelle, dès lors qu'elle couvre 100 % de la base de remboursement. Si le spécialiste pratique des dépassements d'honoraires, il vous faudra une couverture plus complète de la part de votre mutuelle (200 ou 300 % de la BR par exemple) pour qu'il ne reste rien à votre charge, excepté l'euro de participation forfaitaire.

Rien ne vous interdit de consulter un spécialiste sans y avoir été envoyé par votre médecin traitant. Cette consultation directe, hors parcours de soins coordonnés, est simplement moins remboursée par l'Assurance maladie : 30 % au lieu de 70 % du tarif conventionné.

Remboursement de la consultation médecin hors cadre du parcours du coin

Si vous n'avez pas choisi de médecin traitant ou que vous consultez un spécialiste sans son accord, vous allez être beaucoup moins bien remboursé par la Sécurité sociale. Pour une consultation coûte 25 € , la Sécurité sociale ne vous rembourse donc que 6,41 € au lieu de 16,50 €.

Certains spécialistes peuvent être consultés directement, sans passer au préalable par votre médecin traitant. C'est le cas des gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres (si vous avez entre 16 et 25 ans). Vous serez alors remboursé sur la base de 70 % du tarif conventionnel, si vous avez déclaré un médecin traitant et de 30 % si vous n'en avez pas déclaré. Pour toutes les autres spécialités, une consultation réalisée en dehors du parcours de soins coordonnés est remboursée par la sécurité sociale à hauteur de 30 % du tarif conventionné. Le montant remboursé par la sécurité sociale est alors de 6,50 € alors qu'il serait de 16,50 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés avec un taux de remboursement de 70 %).

Remboursement de la mutuelle et parcours de soins

Si vous  êtes dans le parcours de soins, votre mutuelle vous remboursera normalement. Par contre, si vous êtes en dehors, il y a de fortes chances pour qu’elle ne comble pas le ticket modérateur. Votre reste à charge sera donc plus important si vous avez choisi une mutuelle responsable (la majorité des mutuelles le sont aujourd'hui).

Si vous disposez d'une mutuelle santé, le montant total qui vous sera remboursé dépend du contrat souscrit. Si vous avez opté pour une complémentaire santé qui couvre 100 % du tarif de base de la sécurité sociale, vous serez remboursé la totalité du tarif de base.

Dans le cadre des visites du médecin à domicile, des consultations de nuit, durant le week-end ou les jours fériés, une majoration s’applique en sus du prix de la consultation. Le remboursement Sécu de ces majorations peut être total, partiel ou nul, selon les cas.

Pour savoir si un praticien est conventionné ou non, et connaître ses tarifs, il vous suffit de consulter l'annuaire du site Ameli.fr.

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Tableau récapitulatif des remboursements de consultation chez les médecins et spécialistes

MEDECIN CONSULTE TARIF BASE DE REMBOURSEMENT
/mois
MONTANT REMBOURSE
(après déduction tarif 1€)
GENERALISTE SECTEUR 1 25 €  25 € 16,50 €
SECTEUR 1 (Consultation complexe) 46 € 46 € 31,20 €
SECTEUR 1 (Consultation très complexe) 60 € 60 € 41 €
Adhérent au contrat d'accès des soins Honoraires avec dépassement maîtrisé 25 € 16,50 €
SECTEUR 2 Honoraires libres 23 € 15,10 €
SPECIALISTE SECTEUR 1 25 € 25 € 16,50 €
SECTEUR 1 (Consultation complexe) 46 € 46 € 31,20 €
SECTEUR 1 (Consultation très complexe) 60 € 60 € 41 €
Adhérent au contrat d'accès des soins Honoraires avec dépassement maîtrisé 25 € 16,50 €
SECTEUR 2 Honoraires libres 23 € 15,10 €
PSYCHIATRE, NEUROLOGUE SECTEUR 1 39,70 € 39,70 € 26,79 €
SECTEUR 1 (Consultation très complexe) 39 € 60 € 41 €
Adhérent au contrat d'accès des soins Honoraires avec dépassement maîtrisé 39,70 € 26,79 €
SECTEUR 2 Honoraires libres 39 € 26,30 €

Source : service-public.fr

Vacances : comment rester dans le parcours de soins ?

Que votre médecin soit en congés ou que vous consultiez sur votre lieu de vacances, vous serez remboursé normalement. À une condition toutefois : que la feuille de soins soit correctement remplie. Il faut que le médecin coche la case « Hors résidence » pour que la consultation soit prise en charge normalement par l’Assurance maladie. C'est le même schéma pour les consultations d'urgence : le médecin cochera alors la case « Urgence » sur la feuille de soins.

Sont considérées comme des urgences, les situations non prévues plus de huit heures auparavant, mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide du médecin. De même, les soins ou traitements consécutifs à une urgence entrent dans le cadre du parcours de soins dès lors que le médecin traitant en est tenu informé.

Quel est le délai de remboursement de la sécurité sociale et de sa mutuelle ?

Lorsque vous réglez une dépense de santé, vous devez obligatoirement présenter votre carte vitale ou remplir une feuille de soins qu’il faudra transmettre à la sécurité sociale.

Les délais de remboursement de la sécurité sociale

Si le paiement de votre dépense est fait avec votre carte vitale, le délai de remboursement de la sécu ne dépassera pas une semaine pour voir votre remboursement apparaître sur Ameli.fr ; us longtemps à savoir environ 30 jours pour que votre dossier soit étudié. Régler vos frais de santé via carte vitale est très important si vous souhaitez être remboursé rapidement par l’assurance maladie.

délai date

Créez votre compte sur le site Ameli car passer via le site de la sécurité sociale pour ses remboursements de soins vous permettra de gagner du temps. Cependant le nombre de dossiers à étudier en même peut allonger de la durée de remboursement.Si le temps d’attente est un petit peu plus long qu’habituellement, ne vous inquiétez pas, il s’agit probablement d’une période avec un nombre important de dossiers à traiter. Vous pouvez également contacter la sécurité sociale pour avoir plus d’information, mais cela n’influera en rien sur la durée de traitement de votre dossier personnel. 

Tableau récapitulatif des délais de remboursement de la sécurité sociale

Délais remboursement sécurité sociale 2019
TYPE DE DEMANDE DÉLAI MOYEN DE PAIEMENT

Création et mise à jour de vos données personnelles

Demande de CMUC ou ACS
Première demande 35 jours
Renouvellement 20 jours

Remboursement dépenses de santé

Par feuille de soin papier 30 jours
Par carte vitale 7 jours

Versement d’indemnités journalières

Maladie paternité, maternité 50 jours
Accident du travail 10 jours

Délai de remboursement de la  Mutuelle santé, comment être remboursé à temps ?

Le délai de remboursement par la mutuelle santé est compris entre 2 à 4 jours selon les modalités du contrat choisi par l’assuré. Toutefois, l’indemnisation effectuée par l'assurance santé ne peut être effectuée qu’après celle de l’assurance maladie. Cette dernière se charge de vérifier le dossier maladie et, par la suite, verse sa part des indemnités. Il faut compter un délai de remboursement entre 5 et 8 jours si vous présentez votre carte Vitale.

sante

Cependant, il arrive que le praticien ne dispose pas d’un terminal de carte. Il faut alors remplir une feuille de soins est établie et vous devez la remettre à la CPAM (caisse primaire d’assurance maladie. La prise en charge sera donc plus longue.

Faites attention aux délais des forclusions de la CPAM et de la mutuelle à partir desquels vous ne pouvez plus demander à être remboursé. Celui de la Sécurité sociale est de 2 ans à compter de la date à laquelle l’acte médical est effectué. Par contre, celui des mutuelles santé est de 365 jours après l’indemnisation du régime de base et peut être variable selon les types de garanties.

Tentez de connaître la date limite de réclamation du  remboursement de votre mutuelle santé afin de savoir s’il vous est encore possible d’obtenir l’indemnisation de certains frais médicaux. Dans tous les cas, pour savoir combien de temps est nécessaire pour être remboursé par la mutuelle, il est indispensable de se référer à votre contrat d’adhésion où chaque assurance santé précise les points suivant :

  • 24 et 72 heures après la réception du décompte de la sécurité sociale ou la feuille de soins envoyée par l’assuré ; cela concerne les actes médicaux acceptés par les CPAM ;
  • 1 et 15 jours pour certains frais médicaux refusés par le régime de base (exemples : médecine douce, implant dentaire, etc.) ;
  • Le temps utilisé pour être remboursé peut être prolongé par les jours non ouvrables ;
  • Les trop-perçus, ils sont à rembourser sans attendre dès leur constatation par l’assuré ou le service financier de la mutuelle.

Toutefois, les taux et plafonds de prise en charge pour les différents frais médicaux sont aussi importants que le délai de remboursement de la mutuelle et celui de la forclusion. Ce sont eux qui déterminent le montant que vous percevez de la part des compagnies d’assurance.

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Il est possible d'optmiser les délais de remboursement de votre mutuelle santé en suivant quelques conseils : 

  • Éviter autant que possible le changement de couverture santé durant des soins coûteux. Cela est dans le but de diminuer les risques de voir l’ancienne refuser tout remboursement après la résiliation ; au pire, il est bon de la remplacer par une meilleure mutuelle santé qui n’impose pas de délais de carence afin d’être sûr d’obtenir la prise en charge des frais de santé dès le premier jour d’adhésion ;
  • Envoyer sans attendre les feuilles de soins à la CPAM et le bordereau de remboursement à la couverture santé privée dès sa réception de la part de la Sécurité sociale ;
  • Choisir une mutuelle avec tiers payant généralisé pour être indemnisé dans un temps court ;
  • Faites des devis et des comparatifs et prenez une mutuelle qui vous rembourse dans les meilleures conditions.

Au moindre retard, il est bon de vérifier les délais de remboursements de la mutuelle sur le contrat. En cas de doute, il est nécessaire de contacter la compagnie mutualiste et de lui envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception pour réclamer l’indemnisation (et aussi avoir une trace écrite).

Le délai de forclusion (prescription du remboursement) de la mutuelle peut être réduit selon la formule (moins d’une année) pour les actes non acceptés par le régime de base. Le mieux est de vérifier ce critère avant de choisir votre couverture santé. Les dépassements répétitifs des délais limites de remboursements sont des raisons valables pour demander la résiliation d'une mutuelle ; cela évite le cumul des sommes d'argent non reçues de la part de votre mutuelle santé.

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