La couverture santé en France est très complète, mais elle n’est pas forcément claire pour tous. Qui prend quoi en charge ? À quels taux ? Quels remboursements sont gérés par la Sécurité sociale ? Quels sont ceux qui reviennent à la mutuelle santé ? Il est essentiel de bien connaître toutes les informations relatives au remboursement Sécurité sociale – ou BRSS – afin de bien choisir sa mutuelle et d’être couvert de manière optimale. Selectra fait le point sur les informations de base à connaître.
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- Ce qui est remboursé par la Sécurité sociale : l’essentiel
- Les médicaments ;
- Les vaccins et dispositifs médicaux ;
- Les soins et prothèses dentaires ;
- L’optique et l’audition ;
- L’hospitalisation et la chirurgie ;
- Les implants mammaires ;
- Les frais de transport ;
- La contraception ;
- L’ interruption volontaire de grossesse – ou IVG ;
- Les consultations en télémédecine (depuis 2018) ;
- Les actes de téléexpertise (depuis 2019) ;
- La cure thermale.
Remboursement de la Sécurité sociale : les infos principales
Les différents niveaux de remboursement pris en charge par la Sécurité sociale ne sont pas toujours clairs. Sur quelle base se base-t-elle pour rembourser les frais médicaux ?
La base du remboursement de l’Assurance maladie varie en fonction de différents critères. Principalement :
- Le cas spécifique du patient (âge, notamment) ;
- Le contexte de la dispensation des soins (jour, lieu, etc.) ;
- Le domaine d’expertise du praticien ;
- Le secteur d’activité du médecin (secteur 1 ou secteur 2).
Le remboursement va aussi changer en fonction du parcours du patient. Si ce dernier par exemple consulte alors qu’il n’a pas de médecin traitant, ou qu’il ne le consulte pas en amont d’une consultation spécialisée, le remboursement sera moins important. Cela est vrai hors parcours spécifiques, à l’instar d’un suivi de grossesse par exemple.
Pour bien comprendre le fonctionnement du remboursement des soins de la Sécurité sociale, il est important de connaître certaines notions clés. Et tout d’abord ce qu’est la base de remboursement, aussi appelé Sécurité sociale BRSS. Celle-ci désigne tout simplement le tarif de convention remboursé à une personne suite à un acte médical. C’est la BRSS qui détermine ce qui est pris en charge par la Sécurité sociale et, en complément, la somme restante – appelé « reste à charge » ou « ticket modérateur » – revient à la mutuelle santé, dans le cas où le patient est couvert. L’ampleur de cette couverture complémentaire dépend du contrat auquel souscrit l’assuré.
BRSS : quel remboursement pour les actes hors nomenclature ?Les bases de remboursement non définies sont désignées comme étant « hors nomenclature ». Cela signifie que les actes concernés ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. En revanche, une bonne mutuelle pourra éventuellement les rembourser.
Taux de remboursement pour les assurés du régime général de l’Assurance maladie
De manière générale, l’Assurance maladie prend en charge les honoraires du personnel médical et des médecins, peu importe le lieu – cabinet du médecin, domicile du patient, centre de soin, hôpital, etc. Il est important de savoir dans le détail, en fonction des soins reçus, à quel point le patient est dédommagé, et ce afin que celui-ci puisse choisir la complémentaire santé adaptée pour lui.
Pour toutes les personnes dépendant du régime général de l’Assurance maladie, le taux de remboursement sur les honoraires de médecins et auxiliaires médicaux est :
- Pour les praticiens (Médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes) : 70 % ;
- Pour les auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues) : 60 %.
Les frais de transport sont quant à eux pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 65 %.
Étudiants : dès la rentrée 2019, tous au régime général de la Sécurité sociale !L’un des plus gros bouleversements au milieu des réformes successives du gouvernement est le changement de statut des étudiants pour leur régime santé. Dès le mois de septembre 2019, le régime spécial de la Sécurité sociale dédié aux étudiants a définitivement disparu. Ils sont ainsi tous rattachés à la Caisse primaire d’assurance maladie.
BRSS : taux de remboursement des analyses et examens de laboratoire
Une grande partie des examens médicaux et analyses est couverte par la Sécurité sociale. Dans l’ensemble, le remboursement est à plus de la moitié du montant demandé au patient, voire total pour le dépistage de la sérologique du VIH et de l’hépatite C.
| Actes médicaux | Taux de remboursement |
|---|---|
| Actes de biologie (cotés B) | 60 % |
| Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques (cotés P) | 70 % |
| Prélèvements réalisés par les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes | 70 % |
| Prélèvements réalisés par les directeurs de laboratoire non médecins et les auxiliaires médicaux et les auxiliaires de laboratoire non infirmiers | 60 % |
| Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C | 100 % |
* Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.
BRSS : taux de remboursement des médicaments
Il est parfois indispensable de recourir à certains traitements médicaux, et le système de santé français le prend en compte. Les médicaments très coûteux et irremplaçables sont ainsi pris à 100 % en charge par la Sécurité sociale, sans besoin d’une mutuelle pour le reste à charge.
En ce qui concerne les autres médicaments, les taux de remboursement sont variables, le plus bas étant celui de l’homéopathie et des préparations médicamenteuses réalisées par le pharmacien.
À noter que le taux de remboursement de l’homéopathie va baisser progressivement pour arriver à un total déremboursement au 1er janvier 2021. La BRSS passera de 30 % à 15 % en 2020, puis à 0 % en 2021. Au mois de mai 2019, la Caisse nationale d’assurance maladie – ou Cnam – avait publié le montant total des remboursements des « médicaments homéopathiques » en 2018, soit 126,8 millions, contre 129,6 millions d’euros en 2017.
| Médicaments | Taux de remboursement |
|---|---|
| Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux | 100 % |
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important | 65 % |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 30 % |
| Préparations magistrales (PMR) | 65 % |
| Préparations médicamenteuses effectuées par le pharmacien non produit par l’industrie pharmaceutique (PM4) | 30 % |
| Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH) | 30 % |
* Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.
BRSS : taux de remboursement de frais médicaux divers : appareillages, prothèses, optiques
Lorsque l’on compare les offres de mutuelle, ce pan précis de la santé est généralement celui qui sera déterminant quant au choix final de l’assuré. Une personne souffrant de problèmes auditifs préférera en effet une bonne couverture de sa complémentaire pour tout ce qui est de l’ordre des prothèses.
| Solutions santé | Taux de remboursement |
|---|---|
| Optique | 60 % |
| Prothèses auditives | 60 % |
| Pansements, accessoires et petit appareillage | 60 % |
| Orthopédie | 60 % |
| Grand appareillage : prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses et véhicules pour handicapé physique | 100 % |
| Produits d’origine humaine : sang, lait et sperme | 100 % |
* Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.
BRSS : taux de remboursement de l’hospitalisation (hôpital ou clinique privée conventionnée)
Si une personne souffrante a besoin d’être hospitalisée, le coût est en majeure partie pris en charge. Les frais d’hospitalisation inclus les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, le coût du séjour, de la salle d’opération et les frais d’analyses et d’examens de laboratoire nécessaires durant l’hospitalisation.
| Services | Taux de remboursement |
|---|---|
| Hospitalisation à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée | 80 % |
| Frais d’hospitalisation | 80 % |
| Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence | 65 % |
* Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.
BRSS : taux de remboursement de la cure thermale (avec ou sans hospitalisation)
Cela se sait moins, mais les personnes souffrant de certaines pathologies et nécessitant des soins en cure thermale sont dédommagées par la Sécurité sociale. Les actes médicaux sont largement remboursés, entre 65 % du coût et 80 % en fonction de ce qui est requis.
| Actes médicaux et services | Taux de remboursement |
|---|---|
| Honoraires médicaux : forfait de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires | 70 % |
| Frais d’hydrothérapie | 65 % |
| Frais d’hébergement, frais de transport | 65 % |
| Cure thermale avec hospitalisation | 80 % |
* Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.
Réforme 100 % Santé : ça change quoi ?Selon les estimations de certains experts, 20 % des Françaises et des Français devraient bénéficier de l’offre 100 % santé, mise en place dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Les enjeux principaux : un meilleur remboursement : des soins auditifs, dentaires et optiques. De nombreux changements ont déjà pris place en 2019, mais la mise en application totale de la réforme se fera à partir du 1er janvier 2020. Rappelons qu’en France, 3 millions de personnes sont toujours sans complémentaire santé.
Taux de remboursement de l’Assurance maladie : les cas particuliers
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Bien que la majorité des Français appartiennent au régime général de la Sécurité sociale, la BRSS change pour certains d’entre eux, comme ceux rattachés à l’Assurance Maladie des Mines ou de la Caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires. Mais deux autres pans de la population en particulier sont concernés par des taux de remboursement spécifiques, qu’il est important de détailler : les bénéficiaires du Fonds de solidarité vieillesse – ou FSV – ou de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées – ou ASPA –, ainsi que les personnes rattachées au régime d’Alsace-Moselle.
BRSS : taux de remboursement pour les bénéficiaires du FSV ou de l’ASPA
En dehors du régime général de la Sécurité sociale, il existe des cas particuliers, comme les personnes bénéficiant du Fonds de solidarité vieillesse ou de l’Allocation de solidarité pour les personnes âgées. Ces régimes spéciaux impliquent des taux de remboursement spécifiques pour chaque acte médical prodigué.
| Actes médicaux, services, soins et médicaments | Taux de remboursement |
|---|---|
| Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes | 80 % |
| Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues | 80 % |
| Actes de biologie (cotés B) | 80 % |
| Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques (cotés P) | 80 % |
| Prélèvements réalisés par les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes | 80 % |
| Prélèvements réalisés par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux et les auxiliaires de laboratoire non infirmiers | 80 % |
| Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C | 100 % |
| Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux | 100 % |
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important | 65 % |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 30 % |
| Médicaments à service médical faible | 15 % |
| Préparations magistrales (PMR) | 80 % |
| Préparation médicamenteuse effectuée par le pharmacien non produit par l’industrie pharmaceutique (PM4) | 30 % |
| Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH) | 30 % |
| Hospitalisation à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée | 80 % |
| Frais d’hospitalisation | 80 % |
| Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence | 100 % |
| Honoraires médicaux : forfait de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires | 80 % |
| Frais d’hydrothérapie | 85 % |
| Frais d’hébergement, frais de transport | 65 % |
| Cure thermale avec hospitalisation | 100 % |
* Tableaux officiels disponibles sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.
Les frais de transports des personnes bénéficiant du FSV ou de l’ASPA sont à 100 % pris en charge par l’Assurance maladie.
BRSS : taux de remboursement pour le régime d’Alsace-Moselle
Pour ce qui est de la Sécurité sociale, les personnes appartenant au régime local d’Alsace-Moselle ont elles aussi des taux de remboursement spécifiques.
| Actes médicaux, services, soins et médicaments | Taux de remboursement |
|---|---|
| Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes | 90 % |
| Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues | 90 % |
| Actes de biologie (cotés B) | 90 % |
| Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques (cotés P) | 90 % |
| Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes | 90 % |
| Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux et les auxiliaires de laboratoire non infirmiers | 90 % |
| Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C | 100 % |
| Médicaments reconnus irremplaçables et coûteux | 100 % |
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important, préparations magistrales | 90 % |
| Médicaments à service médical rendu modéré, médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH) | 80 % |
| Médicaments à service médical faible | 15 % |
| Optique | 90 % |
| Prothèses auditives | 90 % |
| Pansements, accessoires et petit appareillage | 90 % |
| Orthopédie | 90 % |
| Grand appareillage : prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses et véhicules pour handicapé physique | 100 % |
| Produits d’origine humaine : sang, lait et sperme | 100 % |
| Hospitalisation à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée | 100 % |
| Frais d’hospitalisation | 100 % |
| Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence | 100 % |
| Honoraires médicaux : forfait de surveillance médicale et pratiques médicales complémentaires | 90 % |
| Frais d’hydrothérapie | 90 % |
| Frais d’hébergement, frais de transport | 65 % |
| Cure thermale avec hospitalisation | 100 % |
* Tableaux officiels disponibles sur ameli.fr, informations du 01/09/2019, susceptibles de changer.