Mutuelle, CPAM, sécurité sociale... Quels délais de remboursement ?

Délai de remboursement de vos frais médicaux par l'Assurance maladie ou la mutuelle, versement de vos indemnités journalières, rentes et pensions d'invalidité par la Sécurité sociale... On ne sait pas toujours à quoi s'attendre. Cet article vous éclairera sur le sujet.

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Quel est le délai de remboursement de la CPAM et de la Sécurité sociale ?

Remboursement des frais médicaux

S'agissant des consultations chez votre médecin traitant, des analyses médicales, des radiographies, etc., le délai de remboursement des frais avancés est d'environ :

  • 1 semaine si vous avez présenté votre carte Vitale. En effet, les délais sont plus courts grâce à la télétransmission de la feuille de soins à l’Assurance Maladie ;
  • plus long (environ 30 jours) si vous n'avez pas présenté votre carte Vitale. Le délai de remboursement par feuille de soin sera en fonction de votre caisse.

Si vous avez un compte Ameli, consultez les délais de traitement de votre sécu en ligne. Renseignez la date de transmission de la feuille de soins papier dans la rubrique Mes démarches/Consulter les délais de traitement de sa CPAM. De même, une fois le remboursement de vos frais médicaux effectué, vous pouvez obtenir votre relevé de remboursement sur votre compte en ligne (rubrique "Mes paiements"). Cet outil en ligne vous permet de suivre en temps réels, et 24h/24, les délais d’attente de remboursement de la sécu.

Si vous n'avez pas de compte Ameli, vos relevés vous seront envoyés par courrier postal dans un délai de 4 mois. Nous vous conseillons néanmoins de vous créer un compte. Pour cela, demandez l’envoi de vos identifiants personnels et de vos codes d’accès pour pouvoir accéder à votre espace.

En respectant le parcours de soins, vous bénéficiez de meilleurs taux de remboursement par la Sécurité sociale. Pour une consultation de médecin en dehors du parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est seulement de 30%, contre 70% dans le cas contraire.

Remboursement des indemnités maladie

Si vous êtes en arrêt de travail pour raison de maladie, en congé maternité, en congé parental ou paternité, en congé d'adoption, vous avez le droit de percevoir des indemnités pour compenser la perte de salaire. Ces indemnités sont calculées sur la base de votre salaire brut et vous sont versées tous les 14 jours environ.

Si vous êtes salarié du secteur privé, les indemnités journalières pour arrêt maladie sont versées qu'après 3 jours. Ce délai de carence n'existe plus depuis 2014 dans le secteur public.

Les relevés de remboursement d'indemnités journalières sont consultables sur votre compte Ameli ou vous sont envoyés par courrier postal tous les 4 mois si vous n'avez pas de compte en ligne.

Remboursement de la pension d'invalidité

La pension d'invalidité est versée mensuellement. Un relevé des versements perçus au cours de l'année vous est envoyé une fois par an. Dans le cas où le montant de votre pension change au cours de l'année, la Caisse primaire d'Assurance Maladie vous en informe par courrier.

Bonne nouvelle pour les titulaires de la pension d'invalidité ! Le taux de la CSG (Contribution sociale généralisée) est passé de 8,3% à 6,6% depuis le 1er janvier 2019, sous conditions de ressources.

Remboursement de la rente d'incapacité permanente

rente d'incapacité permanente est perçue :

  • chaque trimestre si votre taux d’incapacité est inférieur à 50 % ;
  • chaque mois s’il est supérieur ou égal à 50 %.

Une fois par an, en début d’année, vous recevez un récapitulatif des versements de l’année précédente. Et si le montant de votre rente change entre temps, votre Caisse vous avertit par courrier.

Tableau récapitulatif des délais de remboursement de la sécurité sociale

Délais remboursement Sécurité sociale 2019
TYPE DE DEMANDE DÉLAI MOYEN DE PAIEMENT

Création et mise à jour de vos données personnelles

Demande de CMUC ou ACS
Première demande 35 jours
Renouvellement 20 jours

Remboursement dépenses de santé

Par feuille de soin papier 30 jours
Par carte vitale 7 jours

Versement d’indemnités journalières

Maladie paternité, maternité 50 jours
Accident du travail 10 jours

Quel délai de remboursement d'une mutuelle ?

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Le délai de remboursement de la mutuelle santé complémentaire varie selon le type de contrat souscrit et les prestations médicales réalisées. En effet, pour des soins pris en charge par la Sécurité sociale (consultation médicale, analyses, radiographie, etc.), le remboursement s'effectue généralement dans un délai de 3 jours à partir de la réception du décompte ou de la feuille de soins. Pour des dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale, comptez environ 1 semaine après envoi de la facture à votre assureur santé. Dans tous les cas, pensez à souscrire un contrat d'assurance santé proposant le tiers-payant, ceci pour limiter l'avance de frais. Les remboursements de votre mutuelle sont consultables sur vos relevés bancaires.

Retard de remboursement mutuelle : que faire ?

Si vous n'avez pas reçu votre remboursement mutuelle dans les temps impartis, vérifiez dans vos conditions générales que la prestation médicale ne fait pas l'objet :

  • d'une exclusion de garantie : clause spécifique annulant le remboursement d'une prestation médicale (bien souvent : comportement dangereux ou suicidaire) ;
  • d'un délai de carence : lorsque vous souscrivez un contrat mutuelle santé, certains assureurs prévoient un laps de temps pendant lequel vous vos frais de santé ne seront pas remboursés. Il s'agit des grosses postes de dépenses comme l'hospitalisation, l'optique et le dentaire.

Les délais de remboursement étant propres à chaque mutuelle, consultez votre contrat (l’article R112-1 du Code des assurances impose à l'assureur d'y faire figurer ses délais, clairement et visiblement).

Combien de temps pour demander le remboursement à ma mutuelle ?

Si votre demande de remboursement est justifiée (absence de délai de carence ou d'exclusion de garantie), contactez votre mutuelle par téléphone, par mail ou en vous rendant sur place. Si le remboursement ne vous est toujours pas parvenu quelques jours plus tard, relancez-votre assureur par courrier en recommandé avec accusé de réception. Ce courrier doit renseigner :

  • l’objet de votre demande ;
  • vos coordonnées complètes ;
  • votre numéro de contrat/d’adhérent ;
  • l’explication du litige ;
  • les justificatifs de votre demande.

La mutuelle dispose ensuite de 8 jours pour répondre à cette procédure amiable.

En l'absence de réponse, vous pouvez saisir un médiateur en assurance qui essaiera de régler le litige à l'amiable. Pour cela, adressez-lui un courrier recommandé (les coordonnées figurent dans votre contrat), comprenant :

  • l'objet de votre demande ;
  • la liste des démarches déjà entreprises auprès de votre mutuelle ;
  • les courriers de votre mutuelle (le cas échéant) ;
  • les pièces justificatives (échanges de mails, de courrier, copie de votre contrat…).

Si cela n'aboutit pas, vous pourrez alors vous lancer dans une procédure judiciaire en adressant à la mutuelle une mise en demeure accompagnée d’une déclaration au greffe du tribunal. 

Sachez que l'article L221-11 du Code de la mutualité prévoit un délai de 2 ans à compter de la date de l’acte médical pour demander son remboursement.

Quel délai pour le remboursement d'une feuille de soins ?

Après tout acte médical, le professionnel de santé vous remet une feuille de soins que vous devez transmettre à votre CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie), soit :

  • par courrier postal affranchi ;
  • en la déposant directement dans un des points d’accueils de votre département.

Sachez que vous disposez d'un délai de 2 ans maximum pour envoyer le document et vous faire rembourser. Le délai de remboursement de la sécu par feuille de soin varie selon selon votre Caisse primaire d’assurance maladie (en moyenne 30 jours).

Pensez-y ! Pensez à signer votre feuille de soins avant de l'envoyer à la Sécurité sociale. Sinon, elle ne sera pas considérée comme valide, ce qui provoquera un retard dans le remboursement.

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