Chirurgie : quel remboursement de la Sécurité sociale et de ma mutuelle ?

Chirurgie : quel remboursement de la Sécurité sociale et de ma mutuelle ?

La chirurgie revêt de nombreux aspects. Elle peut être nécessaire mais aussi, parfois, optionnelle. Il n’est donc pas toujours simple de savoir quels types de chirurgie sont pris en charge par la Sécurité sociale, et lesquels ne le sont pas. Et si une indemnisation est effectivement possible, à quel taux ? Quel remboursement pour la chirurgie liée à l’obésité ? Quel remboursement pour la chirurgie esthétique ? Selectra vous dit tout.


remboursement chirurgie

Envie d’un devis pour une mutuelle santé ?

Obtenez un devis gratuit en moins de 5 minutes grâce à Selectra.

Quelle prise en charge pour de la chirurgie ?

La chirurgie concerne tout le monde. Que l’on se blesse légèrement ou que l’on ait besoin d’une intervention en urgence pour un problème grave : une opération chirurgicale n’est jamais anecdotique, et son prix non plus.

Chirurgie et hospitalisation : les informations essentielles

En France, si la Base de Remboursement Sécurité sociale – ou BRSS – est assez avantageuse pour les particuliers, elle ne prend pas toujours l’intégralité d’une opération chirurgicale en charge. Pour avoir l’esprit tranquille et être bien couvert, il est donc préférable de souscrire à une mutuelle santé afin de bénéficier d’un remboursement plus étendu.

La part de la Sécurité sociale concernant les frais d’hospitalisation est généralement de 80 %. Ces frais comprennent les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, le coût du séjour, de la salle d’opération et les coûts d’analyses et d’examens de laboratoire nécessaires durant la durée de l’hospitalisation. Cela est donc aussi valable pour une hospitalisation dans le cadre d’une opération chirurgicale.

Concrètement, ce qui reste à la charge du patient est appelé « forfait hospitalier », soit les dépenses liées à l’hébergement et à l’entretien du patient durant son hospitalisation. Ce forfait est journalier et inclus le jour de la sortie du malade. Son montant est fixé par arrêté ministériel : 20 € par jour en hôpital ou en clinique, et 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé (tarifs valables depuis le 1er janvier 2018, susceptibles de changer). Quelques situations spécifiques font l’objet d’une exonération du forfait hospitalier :

Chirurgie : quel remboursement de la Sécurité sociale et de ma mutuelle ?
Si la Sécurité sociale prend en charge la plupart des frais en cas d’hospitalisation, certains coûts restent malgré tout à la charge du patient.
  • Avoir un enfant en situation de handicap âgé de moins de 20 ans et résidant dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • Bénéficier de l’aide médicale d’État ;
  • Dépendre du régime d’Alsace-Moselle ;
  • Disposer d’une aide au paiement d’une complémentaire santé – ou ACS ;
  • Être couvert par la couverture maladie universelle – ou CMU ;
  • Être titulaire d’une pension militaire ;
  • Être victime d’un acte de terrorisme ;
  • Hospitalisation d’un nourrisson les trente jours après sa naissance ;
  • Hospitalisation découlant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • Hospitalisation durant les quatre derniers mois d’une grossesse, pour l’accouchement ou durant les douze jours suivants celui-ci ;
  • Soins donnés dans le cadre d’une hospitalisation à domicile – ou HAD.

De manière générale, les cas de prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale dans le cadre d’une opération chirurgicale et d’une hospitalisation sont donc assez rares, et celles-ci ne prennent jamais en compte le forfait hospitalier – sauf exonération – ou l’ensemble des dépenses liées au confort du patient.

L’indemnisation des frais d’hospitalisation à 80 % n’est valable que pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés conventionnés. Elle se fait dès la sortie de l’hôpital grâce à l’envoi d’un bon de sortie par l’établissement à la Caisse d’Assurance maladie du patient concerné. Sans cela, l’indemnisation de la personne opérée sera minime.

Les frais supplémentaires avant et après une opération chirurgicale

Avant l’opération, la consultation pour l’anesthésie est remboursée à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie. Mais il est important de rappeler que la prise en charge d’une opération chirurgicale, dans bien des cas, va au-delà de l’opération elle-même.

Actes médicaux et soins post opération chirurgicale

Taux de remboursement de la Sécurité sociale

Rééducation postopératoire

60 %

Transport du patient

65 %

*Informations du 08/10/2019, susceptibles de changer.

De plus, il ne faut pas oublier que dans bien des situations, le patient sera soumis à des dépassements d’honoraires, dont une partie est prise en charge par la Sécurité sociale et le reste par la mutuelle, d’où son importance. Pour autant, tous les contrats de santé ne proposent pas la même chose, c’est pourquoi il est crucial de bien comparer les offres d’assurance santé avant de faire son choix.

D’autres dépenses peuvent aussi découler d’une hospitalisation, comme des forfaits pour une chambre individuelle ou pour la télévision et le téléphone, le montant du ticket modérateur, et ainsi de suite.

La question du dépassement d’honoraires dépend du secteur du praticien. Ceux du secteur 2 sont libres de fixer leurs tarifs eux-mêmes. L’indemnisation par l’Assurance maladie est basée sur le tarif conventionné, soit celui du secteur 1, sans dépassements d’honoraires.

Quel remboursement pour de la chirurgie esthétique et pour la chirurgie réparatrice ?

img

Envie d’un devis pour une mutuelle santé ?

Obtenez un devis gratuit en moins de 5 minutes grâce à Selectra.

Le terme « chirurgie plastique » désigne deux choses : la chirurgie esthétique et la chirurgie réparatrice, aussi dite restauratrice. Il est essentiel de bien différentier ces deux types de chirurgie, car cela influence de fait leur taux de remboursement par la Sécurité sociale.

Quel remboursement pour la chirurgie esthétique ?

Une intervention au bloc opératoire peut être nécessaire pour de multiples choses. La question du remboursement de la chirurgie esthétique est donc importante. Sont désignées sous le terme « chirurgie esthétique » les opérations liées à du confort personnel par souci esthétique. Aucune raison médicale n’est donc à l’origine de ces interventions – les plus courantes étant les augmentations mammaires, les liposuccions, les liftings, et ainsi de suite.

remboursement chirurgie
Il est essentiel de bien différencier chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice, pourtant toutes les deux réunies sous le terme de « chirurgie plastique ».

En ce qui concerne le remboursement de la chirurgie esthétique par la Sécurité sociale, les pratiques sont strictes. L’indemnisation est propre aux différentes interventions, et basée sur des critères médicaux. Les opérations de chirurgie esthétique qui sont remboursées sont donc limitées. Mais lorsqu’elles le sont, elles sont prises en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Pour le reste des opérations de chirurgie esthétique, quand elles sont considérées « de confort », les frais sont totalement à la charge des patients. L’encadrement des remboursements de la chirurgie esthétique par l’Assurance Maladie s’est intensifié ces dernières années, afin d’éviter les fraudes et les abus. Chaque cas est donc étudié afin d’en vérifier la légitimité et, ainsi, la conformité pour un remboursement.

Comme pour le reste des interventions chirurgicales, même dans le cas d’un remboursement par la Sécurité sociale, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte et restent à la charge du patient. Là encore, souscrire à une mutuelle santé peut se révéler indispensable.

Pour savoir si oui ou non une intervention de chirurgie esthétique bénéficie d’un remboursement, une demande d’entente préalable est transmise par le chirurgien à l’Assurance maladie. Dans le cas où cette dernière ne répond pas sous quinze jours, cela signifie que la demande est acceptée après décision du Médecin Conseil de l’Assurance maladie. L’accord est donc tacite.

Chirurgie réparatrice : quel remboursement ?

Chirurgie réparatrice remboursement
Les assurés français ont la chance de jouir d’une couverture santé publique de qualité, laquelle leur facilite l’accès au soin dans bien des cas.

La chirurgie réparatrice est donc sensiblement différente à la chirurgie esthétique, puisque celle-ci consiste à reconstruire – soit réparer – l’apparence physique du patient. Elle est souvent indispensable suite à un accident grave, une maladie ou une malformation congénitale. Si l’intervention apporte évidemment du confort à l’individu, ce n’est en rien le but premier. Il s’agit surtout de lui procurer un dédommagement, si cela est possible, suite à un trauma expérimenté par son corps.

Ainsi, l’opération de chirurgie réparatrice se fait donc généralement en réaction à une souffrance – physique ou morale –, mais il arrive aussi qu’elle soit nécessaire en prévention de futurs problèmes pour la personne concernée. Concrètement, la chirurgie réparatrice peut être nécessaire en réponse à différentes situations, comme l’ablation d’un sein suite à un cancer mammaire ou un bec-de-lièvre.

Exemples d’opérations réparatrices prises en charge par la Sécurité sociale

Opérations de chirurgie réparatrice remboursées

Cas de remboursement par la Sécurité sociale

Opération de la mâchoire

Une modification de la mâchoire est indemnisée si le patient est atteint d’un trouble incommodant de la mastication.

Opération du tablier abdominal

Dans le cas où le tablier abdominal – comprendre la peau du ventre – couvre le pubis, il est possible d’en retirer une partie.

Otoplastie

L’otoplastie consiste à ajuster un décollement des oreilles trop important.

Opération des malformations congénitales

L’une des malformations les plus communes est par exemple la fente labiale, plus connue sous le non de bec-de-lièvre.

Opération de chirurgie esthétique nécessaire après un accident

De nombreuses situations graves peuvent impliquer de la chirurgie réparatrice, comme des brûlures graves ou un accident de la route.

Rhinoplastie

La rhinoplastie permet de modifier le nez d’un individu. Son remboursement se fait si une déviation nasale cause des problèmes respiratoires au patient.

Réduction mammaire

La réduction mammaire n’est remboursée qu’à partir du retrait minimum de 300 grammes de glandes mammaires par sein.

Reconstruction mammaire

Les interventions nécessaires suite à un cancer du sein sont toujours prises en charge.

La chirurgie réparatrice est remboursée à 100 % par la Sécurité sociale, bien que logiquement, l’opération doive être réalisée dans un établissement hospitalier public, ou privé, mais conventionné pour être entièrement couvert.

Comme pour le remboursement de la chirurgie esthétique, celui de la chirurgie réparatrice est décidé par le Médecin Conseil de l’Assurance maladie.

Une opération de chirurgie réparatrice réalisée dans un établissement hospitalier non conventionné ne bénéficiera d’aucun remboursement par la Sécurité sociale.

Chirurgie et obésité : quel remboursement ?

Chirurgie et obésité : quel remboursement ?

Besoin d’un devis pour votre mutuelle santé ?

Selectra vous propose un devis obtenu gratuitement, en moins de 5 minutes.

Alors que le nombre de personnes obèses augmente chaque année, la prise en charge des parcours santé des personnes en besoin de traitement évolue. La chirurgie liée au traitement de l’obésité bénéficie d’un remboursement dans certains cas, mais pas toujours aux mêmes taux.

Chirurgie obésité et remboursement : les infos de base

L’obésité peut être soignée de différentes manières : médicaments, diététique, suivi psychologique, et parfois, interventions chirurgicales. L’accompagnement d’un patient peut ainsi requérir l’appui de nombreux professionnels de la santé, exerçant dans des domaines variés.

chirurgie remboursement
En France, chaque année, on compte plus de 55 000 personnes qui se font opérer dans le cadre d’un traitement pour obésité sévère.

De manière générale, la solution chirurgicale dans le cas de l’obésité intervient en dernier recours, quand le patient n’a plus le choix. Ainsi, la chirurgie n’est réalisable et remboursée qu’en cas d’obésité extrême. Un patient aura dont toujours recours à la chirurgie pour un traitement de l’obésité qu’après avoir essayé toutes les autres solutions à sa disposition, et après avoir tenté de perdre du poids durant plusieurs mois via la prise en charge spécialisée prévue à cet effet. La décision définitive d’un recours à la chirurgie bariatrique est donc prise collectivement entre le médecin traitant, le nutritionniste, le psychologue ou le psychiatre, l’endocrinologue et le chirurgien.

Si le processus d’accès aux interventions chirurgicales bariatriques est si complexe, c’est bel et bien car elles ne sont jamais anodines. Elles requièrent une longue préparation physique et psychologique de la part du patient, et s’accompagnent d’un suivi post opératoire intense pour garantir leur efficacité.

Quels critères pour avoir accès à la chirurgie bariatrique ?

Ce champ précis de la chirurgie s’appelle donc « chirurgie bariatrique ». Selon les chiffres d’ameli.fr, en France, quelque 240 000 interventions ont été réalisées entre 2006 et 2014, et 450 000 étaient prévues entre 2006 et 2017. Les critères pour avoir accès à ce type de chirurgie sont précis :

  • IMC : l’indice de masse corporelle doit être supérieur à 40 ou à 35 avec une complication associée, explique l’Assurance maladie, comme l’apnée du sommeil, l’hypertension artérielle ou le diabète. La norme de l’IMC se situe entre 19 et 25.
  • Âge : il faut avoir entre 18 et 60 ans.
  • Santé mentale : aucune contre-indication psychologique possible.
  • Risque : le patient ne doit présenter aucun risque opératoire.

La chirurgie bariatrique se décline en plusieurs techniques opératoires, toutes visant à limiter la capacité du patient à ingérer des aliments.

Opérations bariatriques

Explications

Anneau gastrique

Il permet de réduire la capacité d’absorption de l’estomac, en resserrant ce dernier.

Ablation partielle de l’estomac

Ce que l’on appelle communément la gastrectomie longitudinale ou sleeve gastrectomy, cette intervention consiste à retirer les deux tiers gauches de l’estomac.

By-pass gastrique

En français, on appellerait cela un « court-circuit gastrique ». Il s’agit de diminuer le volume de l’estomac en « court-circuitant » la digestion.

Intervention mixe

Restriction gastrique et dérivation du tube digestif – dit by-bass.

En France, seule une trentaine d’établissements effectuant ce type d’opérations sont conventionnés auprès de l’Assurance maladie. Ainsi, à condition d’un accord préalable et du déroulement de l’intervention dans un lieu conventionné, la Sécurité sociale prend en charge les opérations bariatriques à hauteur de 70 %. Elle couvre aussi le suivi nécessaire – accompagnement psychologique et diététique – et toutes les consultations nécessaires suite à l’opération, les douze mois suivant cette dernière, aussi à hauteur de 70 %.

Sleeve : remboursement mutuelle et Sécurité sociale

La sleeve gastrectomy est un recours de plus en plus commun en France dans le cadre du traitement de l’obésité, puisqu’elle concernerait quelque 30 000 patients dans le pays. Comme pour le reste des chirurgies bariatriques, l’intervention pour la sleeve est couverte à 70 % par la Sécurité sociale. Cela implique qu’il est indispensable d’être couvert par une mutuelle santé, car l’opération est coûteuse – 4 500 euros en moyenne.

Pour la sleeve, le remboursement de la mutuelle va dépendre du type de contrat choisi, c’est pour cela qu’il est indispensable de bien faire son choix. Selon la situation, une mutuelle santé peut couvrir toute l’intervention, ou simplement le reste à charge après le remboursement de la Sécurité sociale.

À noter que, pour les interventions bariatriques, type by-pass ou sleeve, la prise en charge par la Couverture maladie universelle est intégrale.

Chirurgie réparatrice après une sleeve : quel remboursement ?Suite à une sleeve, les patients qui auront perdu du poids de façon significative peuvent être contraints de subir une intervention afin de se débarrasser des excédents de peau. Cette opération esthétique, lorsque qu’elle est légitimée comme utile et non seulement de confort, peut bénéficier du statut de chirurgie réparatrice. Après une sleeve, le remboursement est approuvé dans bien des cas par l’Assurance maladie grâce à une entente préalable.

Mis à jour le