Complémentaire santé solidaire : définition, éligibilité et demande

Par Juliette Favre

Experte Assurance & Finance

Les français à revenus modestes peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS) prenant en charge leurs frais de santé. Quelles sont les personnes éligibles à la CSS ? Comment faire une demande de complémentaire santé solidaire ? Quelles solutions alternatives dans le cas où on n’aurait pas droit à la CSS ?

🏥 Que couvre la complémentaire santé solidaire ?

En France, l'Assurance maladie rembourse les frais de santé sur une base déjà définie. Bien souvent, celle-ci n'est pas suffisante pour couvrir tous les frais. Ainsi, il est plus que recommandé de souscrire une complémentaire santé. Les salariés du secteur privé ou associatif sont favorisés puisque la loi impose aux entreprises de proposer une mutuelle obligatoire, prise en charge à 50% minimum.

La complémentaire santé solidaire est un dispositif d’aide pour payer ses dépenses de santé pour les français aux revenus les plus faibles. Elle sert donc d'assurance santé complétant les remboursements de la Sécurité sociale.

Que couvre t-elle exactement ? Bonne nouvelle ! Elle s'inscrit dans le cadre de la réforme 100% santé. Ainsi, les soins décrit dans le 100% santé (les appareils auditifs, les lunettes et les prothèses dentaires) peuvent être totalement remboursé ! Un gros avantage puisqu'ils représentent les frais les plus élevés. Pour en bénéficier, il suffit de choisir un produit inclus dans le panier A. Pour connaître les produits exacts, demandez au professionnel de santé qui est dans l'obligation d'avoir des choix dans cette gamme.

Outre le 100% santé, la Complémentaire santé solidaire ne couvre pas uniquement les lunettes, les appareils auditifs et les prothèses dentaires.

Source : site de la Complémentaire santé solidaire en 2025.

Attention, pour obtenir une prise en charge de ses dépenses de santé, l’assuré doit respecter le parcours de soins coordonnées, s’adresser des professionnels de santé conventionnés, présenter sa carte vitale à jour ou à défaut son attestation de droits à la Sécu.

À SAVOIR Les médecins ne peuvent pas imposer de dépassement d'honoraire. Cependant, en cas de demande particulière (comme une consultation à domicile), les professionnels de santé obtiennent le droit d'en imposer. Dans ce cas, il n’y a aucune prise en charge de la complémentaire santé solidaire. L’assuré doit s’acquitter des dépenses de santé restantes après le remboursement de l’Assurance maladie.

👌 Plafond, éligibilité : qui peut faire une demande de complémentaire santé solidaire ?

Le droit à la complémentaire santé solidaire est accessible sous deux conditions cumulatives :

1. aux personnes bénéficiaires de l’Assurance maladie (soit les personnes résidant fiscalement en France de manière continue, et/ou ayant une activité professionnelle) ;
2. aux personnes disposant de revenus qui ne dépassent pas un plafond de ressources.

Concrètement, la demande de complémentaire santé solidaire peut être réalisée pour prendre en charge l’ensemble des dépenses de santé du foyer : de l'assuré, du conjoint(e) et de ses enfants (appelés également ayant-droit).

CAS PARTICULIERS Le formulaire de demande pour obtenir la CSS peut être établi également pour :

• les mineurs de -16 ans relevant de la protection judiciaire ou l’aide sociale à l’enfance ;
• les mineurs de +16 ans en rupture avec son cercle familial ;
• un majeur entre 18 et 25 ans fiscalement indépendant et vivant chez ses parents ;
• les futurs parents entre 18 et 25 ans vivant chez leurs parents ;
• les conjoints séparés ;
• les étudiants ayant des ressources financières critiques et bénéficiaires.

L’éligibilité à la complémentaire santé solidaire est conditionnée à un plafond maximum de ressources annuelles. Sachant que l'ensemble des revenus d’un foyer s’entend en termes de salaires, d’allocations chômage, de pensions alimentaires, de pensions de retraite, de gains, etc. ⚠️ Le calcul de droit sur la complémentaire santé solidaire est établi sur les 12 mois précédents la demande de CSS.

Pour évaluer votre éligibilité à l’aide à la complémentaire santé solidaire, le tableau ci-dessous synthétise les plafonds de ressources CCS de 2025.

Plafonds applicables au 1er avril 2022 sur le site Ameli.

Plafonds applicables au 1er avril 2022 sur le site Ameli.

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💰 Complémentaire santé solidaire : à quel tarif ?

Le coût de la complémentaire santé solidaire peut être soit 100% gratuite soit avec une participation forfaitaire de la part de l’assuré. Pour ce faire, il est indispensable de ne pas dépasser le plafond de la CSS révisé par les pouvoirs publics.

1. La gratuité de la complémentaire santé solidaire concerne le minimum de ressources mensuel selon le profil de l'assuré.
2. La complémentaire santé solidaire est payante en cas de dépassement du plafond annuel. Dans ce cas, la participation forfaitaire demandée est applicable à chaque membre du foyer. Le calcul de la participation forfaitaire à la CSS est en fonction de l’âge de l’assuré au 01 janvier d’ouverture des droits à l’aide à la complémentaire santé solidaire.

Participations forfaitaires applicables en 2025.

À qui payer la complémentaire santé solidaire payante ? En cas de participation forfaitaire, l’assuré peut au choix, payer le montant de sa contribution à la CSS à l’Assurance maladie via la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) dont il dépend, soit à l’organisme complémentaire choisi pour gérer sa CSS.

📝 Comment faire une demande complémentaire santé solidaire ?

Pour obtenir une prise en charge de ses frais médicaux, l’attribution de la complémentaire santé solidaire n’est pas automatique. Il est indispensable de faire une demande de CSS auprès des organismes sociaux compétents.

Où se procurer le formulaire de complémentaire santé solidaire ?

Les personnes éligibles à la CSS doivent faire une demande de complémentaire santé solidaire auprès d’Ameli ou de leur CPAM.

Plusieurs moyens existent afin de se procurer le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire :

• en ligne via le compte Ameli de l’assuré à la rubrique « Mes démarches » ;
• via le téléchargement du formulaire de demande de complémentaire santé solidaire. Le formulaire papier Cerfa 12504*08 doit être rempli, signé et retourné par courrier à sa CPAM.

L’assuré doit joindre des justificatifs, et préciser dans sa demande un certain nombre d’informations dont le nom de l’organisme complémentaire (Assurance maladie ou mutuelle privée) qui va gérer son dossier de complémentaire santé solidaire.

La décision de l’Assurance maladie sur l’ouverture de droit à la CSS parvient à l’assuré sous un délai moyen de 2 mois. Pour activer ses droits à la CSS, l’assuré (et chaque membre du foyer) doit mettre à jour sa carte vitale.

Quelle durée de validité pour la CSS ? L’ouverture de droit à la complémentaire santé solidaire est d’une durée d’1 an à partir de la décision de l’Assurance maladie. Pour prolonger ses droits à la CSS, il est indispensable de faire une demande de renouvellement.

Quelles mutuelles CSS choisir ?

Tout bénéficiaire doit désigner un gestionnaire de la complémentaire santé solidaire. Cet organisme a pour mission de gérer l’intégralité des remboursements au titre des dépenses de santé de l’assuré.

Le choix de l’organisme gestionnaire de la CSS peut être porté :

• soit l’Assurance maladie qui va prend en charge l’intégralité des frais médicaux ;
• soit d’un organisme complémentaire tel qu’une mutuelle ou compagnie d’assurance privée. L’assuré peut choisir une mutuelle CSS parmi la liste des organismes de santé conventionnés par l’Assurance maladie disponible sur le site de la complémentaire santé solidaire.

À NOTER Votre mutuelle santé actuelle figure parmi les organismes conventionnés CSS ? Il est tout à fait possible de basculer ou transformer son contrat santé en contrat CSS. Dans le cas contraire, il est fortement recommandé de résilier sa mutuelle santé pour ne pas cumuler deux contrats de complémentaires santé et payer des cotisations inutiles.

🛠 CSS et ACS : quelles différences avec l’aide à la complémentaire santé ?

Instaurée en 2019, la complémentaire santé solidaire vient remplacer la CMU-C gratuite (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d'une complémentaire santé).

La CMU-C permettait d’accéder à des garanties étendues sur la prise en charge de l’Assurance maladie sur les frais de santé (tiers payant intégral, dépassement d’honoraires, frais d’hospitalisation, équipements optique, dentaire, etc.). Concrètement, l’ex-CMU-C est équivalent à la CSS gratuite sans participation forfaitaire.

L’ACS était une aide financière accordée sous conditions ressources pour financer l’adhésion à une complémentaire santé mutuelle santé privée. Le rôle de l’ACS était ainsi d’assurer le remboursement du reste à charge de l’Assurance maladie. Un contrat d’une mutuelle de l’ACS devait comporter des garanties minimales telles que le ticket modérateur, et des niveaux de prises en charge modulables en fonction de la formule santé choisie. L’aide financière annuelle était attribuée sous forme d’un chèque ACS d’un montant entre 100 € et 550 € (selon tranche d’âge).

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S) étend considérablement le niveau de prise en charge offerte par ces deux dispositifs antérieurs.

À NOTER Les conditions de ressources de l’ACS étaient quasi-identiques aux plafonds de la CSS.

🤷‍♀️ Non éligible à la CSS : quelle mutuelle choisir ?

Selon les données 2020 de la Fédération Française de l'Assurance, le déremboursement de l'Assurance maladie sur des frais médicaux tels que l'optique ou le dentaire est édifiant : 5% seulement de prise en charge en optique et 39% pour le dentaire en 2020. Face au déremboursement de la Sécurité sociale et à des frais médicaux onéreux, la souscription d’une mutuelle santé ou complémentaire santé devient alors indispensable.

Le reste à charge peut être assumé par une mutuelle privée. Malheureusement, les personnes en dehors des plafonds de la CSS ne peuvent y prétendre. Ainsi, comment rembourser le reste à charge de l’Assurance maladie ?

Il suffit pour cela d’effectuer plusieurs simulations de devis de mutuelle santé. Il est ainsi facile de trouver la meilleure mutuelle santé, celle adaptée à votre profil : mutuelle santé étudiante, mutuelle senior, mutuelle famille nombreuse, etc. Le marché de l’assurance est riche et propice pour faire jouer la concurrence !