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Soins orthopédiques : quel remboursement par la sécurité sociale et la mutuelle ?

Soins orthopédiques

Vous nécessitez de soins orthopédiques ou bien vous avez besoin de semelles spécifiques ? La consultation, les soins et les semelles constituent très souvent des dépenses importantes, qui nous font hésiter avant de consulter. En effet, elles ne sont pas toujours remboursées en totalité par l’assurance maladie. Quels sont les critères de prises en charge pour la prise en charge par la sécurité sociale ? Les semelles orthopédiques sont-elles remboursées ? On vous explique tout.


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Orthopédie : quel est le prix d'une séance chez le chirurgien ?

Quelles sont les différences entre un orthopédiste-orthésiste et un chirurgien-orthopédiste ?

Tout d’abord, il s’agit de noter qu’il existe deux spécialistes au niveau du métier de l’orthopédie :

remboursement consultation chirurgien orthopédiste
  • Le chirurgien orthopédiste, spécialiste de la chirurgie des membres ;
  • L’orthopédiste-orthésiste, fabricant orthèses ou prothèses.

Il est nécessaire de différencier les métiers d’orthopédistes et un spécialiste comme un pédicure-podologue, car leurs champs d’action et de compétences ne sont pas les mêmes.

L’Orthopédiste-Orthésiste a une expertise de l'appareil locomoteur :

  • Les articulations membres inférieures (pied, genou,...) ;
  • Les articulations supérieures (épaules, main,...) ;

Son expertise consiste à réaliser, fabriquer et poser des orthèses personnalisées (ou en série) à l’aide de plusieurs matériaux. Pour cela, il lui faut une prescription émanant du médecin ainsi qu’une collaboration avec les spécialistes qui s’occupent également du patient (kinésithérapeutes, ergothérapeutes,...).

Les orthèses sont différentes des prothèses. Les premières sont un dispositif servant de soutien à un membre diminué (par exemple, attelles, béquilles, semelles,...) alors que les secondes sont faites en remplacement d’un membre qui n’est plus là.

Les orthèses visent donc à soulager des pathologies qui sont toutes une diminution de la personne, physiquement ou psychologiquement handicapante, causée par une maladie, un accident ou la vieillesse. L’objectif reste thérapeutique et il a pour but de soulager le patient et de l’aider retrouver sa motricité ou son intégrité physique.

Le chirurgien orthopédiste lui, peut :

  • Réaliser une intervention chirurgicale ;
  • Effectuer des incisions de petite taille ;
  • Atténuer des fractures ou luxations sous anesthésie ou non ;
  • Recoudre des plaies de grande taille ;
  • Ouvrir un abcès sous anesthésie locale ou générale (panaris) ;
  • Appliquer un plâtre ou une attelle lorsqu’une intervention n’est pas nécessaire.

Son rôle est donc d’assurer la correction fonctionnelle de l’appareil locomoteur et voici quelques pathologies qui font partie de son cadre de compétences :

  • Les entorses ;
  • Les fractures ;
  • Les luxations ;
  • Les hernies discales ;
  • Les tumeurs osseuses ;
  • Les anomalies de croissance, comme la scoliose ou la cyphose ;
  • Les séquelles de maladies infectieuse ou inflammatoire, comme l’arthrite rhumatoïde).

Mais également :

  • Les prothèses articulaires ;
  • Les greffes osseuses ;
  • Les chirurgies endoscopiques.

Quel est le prix d’une consultation chez le chirurgien orthopédiste ?

Il est nécessaire de préciser que c’est votre médecin orthopédiste détermine librement ses honoraires. Les consultations peuvent donc faire l’objet d’un dépassement d’honoraires et leurs tarifs peuvent être supérieurs à celui du remboursement par l’assurance maladie.

Tableau des tarifs chirurgiens orthopédistes en 2019
PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ PRIX DE LA CONSULTATION

Consultation de Spécialiste (CS)

La base de remboursement est de 23 €, le complément est à la charge du patient ou de sa mutuelle

de 23 € à 60 €

Avis ponctuel à la demande du généraliste (C2)

La base de remboursement est de 46 €, le complément est à la charge du patient ou de sa mutuelle.

de 46 € à 80 €

Qu'est-ce qu'un bilan orthopédique ?

C’est un bilan podologique et postural.

Le bilan orthopédique est effectué par un podologue diplômé d’état qui après bilan approfondi, pourra mettre en évidence les difficultés physiologiques du patient. Il va faire le lien entre la morphologie, le positionnement du pied au sol et les pathologies identifiées lors de ses questionnements au patient.

Le Bilan se construit en 6 étapes :

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  • Rencontre dans un cabinet de consultation avec le médecin orthopédiste qui vous questionne afin de trouver les causes de vos souffrances. Ensuite un bilan est réalisé afin de connaître les antécédents et le contexte de la blessure ;
  • Détermination de type de pieds avec le podoscope afin d’analyser la voûte plantaire du patient et déterminer le besoin en conséquence ;
  • Bilan postural global : détection des éventuels déséquilibres de la posture; 
  • Analyse des points d’appui et la pression plantaire grâce au logiciel relié à la plateforme ;
  • Décomposition du mouvement avec de la marche à la course : une caméra enregistre les mouvements de vos pieds et de vos genoux durant cet exercice. Tout est ensuite analysé par le podo-orthésiste ;
  • Le podolab prend l’empreinte du pied si la prise de semelle est justifiée. Si vous avez besoin d’une chaussure orthopédique, la forme 3D du pied est prise grâce au scanner.

Quel remboursement par la sécurité sociale ?

Les semelles orthopédiques sont un produit plutôt assez cher. Le prix n’est pas fixe et il repose sur de nombreux critères :

Les semelles orthopédiques une tranche tarifaire comprise entre 75 € et 400 € par paire. La variation de ce prix est due aux différents types d’orthèses :

  • Classiques : les prothèses sont conçues à l’aide de matériaux peu onéreux comme le liège et le prix se monte à 125 € en moyenne ;
  • Fonctionnelles : les semelles sont composées de matières composites d’élasticités variables avec un soutien plus marqué de la plante du pied. Les prix s'élèvent jusqu’à 250 € ;
  • Haut de gamme : il faut effectuer des moulages des pieds et faire appel à des technologies qui demandent un matériel plus onéreux à utiliser. Les prix pour ce type de semelles très personnalisées se situent entre 300 € à 400 €.

Est-ce que la sécurité sociale rembourse les semelles orthopédiques ?

Si votre situation le nécessite, vous risquez fort d'avoir une prescription de semelles orthopédiques lors de votre consultation chez votre orthopédiste. Il faut tout de même noter que les semelles :

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  • Sont prises à en charge à hauteur de 60% par la sécurité sociale ;
  • Sont limitées à une seule paire par an et par adulte ;
  • Les enfants sont limités à 2 paires par an, au même taux de remboursement.

Le montant de la base de remboursement Sécurité sociale pour des semelles orthopédiques médicalement prescrites est d'environ 25€ (selon votre pointure) avec un taux de remboursement de 65 %.

Avant de consulter pour se faire prescrire une paire de semelles orthopédiques, il est nécessaire de prendre en compte que :

  • Le remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité sociale ne prend pas en compte les variations des tarifs pratiqués par les différents fabricants d’orthèses plantaires ;
  • La prise en charge de la sécurité sociale reste malheureusement incomplète et il faudra compter sur une mutuelle santé avec une couverture complète pour vous apporter une meilleure prise en charge ;
  • Les taux de remboursement des semelles orthopédiques par l’Assurance maladie sont basés sur des tarifs conventionnels (TC) basés sur la pointure du pied. 
Tableau des remboursements de semelles orthopédiques 2019
POINTURE DU PIED TARIF BASE DE REMBOURSEMENT
Moins de 28 25,88 €
Entre 28 et 27 28,04 €
Plus de 37 28,86 €
Orthése monobloc 54,68 €

Remboursement de la consultation orthopédique

Un podologue conventionné par la sécurité sociale s’engage à respecter le tarif fixé par la convention nationale conclue entre le syndicat des pédicures podologues et la Sécurité sociale.

Ils sont classés en 2 secteurs :

  • Secteur 1 : ils s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention ;
  • Secteur 2 : ils pratiquent des honoraires libres (qui peuvent ainsi dépasser le tarif de la convention) mais s’engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires avec tact et mesure.

Lorsqu’un médecin orthopédiste est non conventionnel, c’est que le spécialiste n’adhère pas à la convention (secteur 3), il n’est ainsi soumis à aucune obligation de tarifs et peut appliquer les honoraires qu’il souhaite.

En pratique, pour une consultation chez un pédicure-podologue conventionné de secteur 1, le remboursement est de 70% du tarif de convention, qui est de 25€ pour un médecin spécialiste.

La mutuelle se chargera de rembourser la somme restante (à l’exception de la participation forfaitaire de 1€).

Lorsque le tarif pratiqué par le podologue excède le prix conventionné (secteur 2 ou non-conventionné), le patient doit posséder une couverture supérieure à 100% (couverture de base) pour espérer bénéficier d’une prise en charge des dépassements d’honoraires par la mutuelle santé.

Tableau des remboursements de la Sécurité sociale pour des séances avec le nutritionniste
TYPE DE MÉDECIN SECTEUR BASE FORFAITAIRE REMBOURSEMENT
Spécialiste orthopédiste Secteur 1 conventionné < 25 €

70 % de Somme forfaitaire - 1 € base forfaitaire

16,50 €

Spécialiste orthopédiste Secteur 1 honoraire avec dépassements maîtrisés (OPTAM) 25 €

70 % de Somme forfaitaire - 1 € base forfaitaire

16,50 €

Spécialiste orthopédiste  Secteur 2 23 €

70 % de Somme forfaitaire du tarif conventionnel- 1 € base forfaitaire

15,10 €

Spécialiste orthopédiste Secteur 3 - Aucun remboursement sinon le tarif d'autorité
Spécialiste orthopédiste Hors parcours de soins 25 € 30 % de somme forfaitaire du tarif conventionnel - 1 € base forfaitaire

Le tarif d’autorité est défini par l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale. Il est fixé par le ministre chargé de la Sécurité sociale.

Pour une consultation à 25 euros auprès d'un médecin non conventionné, l'Assurance maladie remboursera seulement 4 euros, avant la participation forfaitaire de 1 euro (si le patient a plus de 18 ans).

Peut-on consulter un orthopédiste sans ordonnance ?

Si vous devez consulter un orthopédiste en urgence et que vous souhaitez être remboursé, demandez à votre spécialiste d'envoyer directement un courrier à votre médecin traitant. Ce dernier va à son tour écrire une ordonnance pour l'achat qui vous servira de justificatif au moment d'envoyer votre demande de remboursement.

La Sécurité sociale ne rembourse que les consultations d'orthopédistes prescrites dans le cadre du parcours de soin. Vous pouvez tout à fait consulter sans ordonnance des chirurgiens orthopédistes des secteurs 1 et 2 mais l'intégralité de la somme restera à votre charge.

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Mutuelle : quel remboursement ?

Si l’Assurance maladie indemnise à hauteur de 60% les frais orthopédiques, le remboursement lui est basé sur un tarif fixe imposé par la Sécurité sociale. Cependant, il faut savoir que le coût des consultations et des produits orthopédiques peut très vite devenir bien plus élevé que le tarif conventionné de base.

En effet, le remboursement de l’Assurance maladie des soins d’orthopédie peut se révéler insuffisant face aux dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur 2 ou secteur 3. C’est ici que l’usage d’une mutuelle santé prend tout son sens. Elle va prendre en charge le ticket modérateur, c’est à a dire la somme qui reste à votre charge et que la sécurité sociale ne vous indemnisera pas.

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La prise en charge des semelles orthopédiques, au même titre que la consultation chez l'orthopédiste, va dépendre du niveau de remboursement présent sur le contrat santé souscrit de la mutuelle. Idéalement, il est nécessaire d’avoir un niveau de garantie de 100% BR afin que celle-ci complète le remboursement de l’Assurance maladie pour des semelles classiques. : les 35% restant - 1€ de participation forfaitaire.

Cependant, le prix des semelles orthopédiques est souvent bien supérieur à la base de remboursement de la prévue par la Sécurité sociale. Il faudra alors espérer des garanties avec un niveau de couverture suffisant pour prendre en charge au mieux ces dépenses orthopédiques.

Si vous avez besoin de semelles intermédiaires ou haut de gamme, il sera alors nécessaire d’avoir des garanties dans une tranche de 200 à 300 % du tarif de base pour que tous les frais engendrés soient bien couverts.

Beaucoup de mutuelles vous imposent une limite quant aux nombres de semelles orthopédiques pouvant être prises en charge sur une année. Pensez-bien à bien regarder les conditions des garanties avant toute souscription d’un contrat santé auprès d’une assurance.

Toutes les complémentaires santé ne proposent donc pas les mêmes prestations en ce qui concerne les soins orthopédiques. Il est donc indispensable de comparer les devis de mutuelle santé pour s’assurer de bénéficier d’une couverture adaptée aux besoins exacts de prise en charge.

Le montant du tarif d’autorité est effectivement très faible. Cependant, s'il est associé à une consultation hors convention, ça ne sera pas inutile pour autant. Il déclenche en effet le remboursement par la mutuelle des consultations chez le médecin de secteur 3. Certaines d’entre elles peuvent dès lors intervenir sous des formes diverses, allant d’un pourcentage du coût de la consultation à un forfait annuel.

Comment trouver une meilleure mutuelle ?

Trouver la meilleure mutuelle c’est important pour bénéficier de la meilleure couverture adaptée à vos besoins. Généralement si vous devez consulter un orthopédiste, vous aurez besoin de savoir si :

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  • Le contrat prévoit un bon remboursement du ticket modérateur ;
  • La prise en charge des dépassements d’honoraires ;
  • Le nombre de semelles ou le forfait autorisé sur une année.

Selon les garanties présentes sur le contrat d’assurance, la mutuelle santé peut prendre en charge tout ou une partie des frais orthopédiques, il est donc important de bien lire et regarder tous les points de votre contrat.

Cependant, toutes les complémentaires santé ne proposent donc pas les mêmes prestations ou le même niveau de couverture en matière de soin ou semelles orthopédiques. C’est un fonctionnement propre à chaque assurance et il est donc important de demander plusieurs devis afin de vous faire une idée du marché et de voir s’il correspond à vos besoins.

N’hésitez pas à vous servir des comparateurs de mutuelle en ligne, ils vous proposent un large choix d’assureurs et ils sont là pour vous faciliter la vie et vous aider dans votre choix pour trouver la meilleure mutuelle.

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