Protocole de soins : définition et remboursement

Le protocole de soins vous permet de désigner votre médecin traitant comme coordinateur de vos soins médicaux dans le cadre de votre suivi. Son principal avantage consiste à vous apporter une meilleure couverture pour vos dépenses de santé. Comment bénéficier du protocole de soins ? Quel est son fonctionnement ? Pour qui est-il accessible ? Toutes les réponses se trouvent ici !

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Définition : qu'est-ce que le protocole de soins ?

Pour adhérer au parcours de soin coordonné et profiter de remboursements plus élevés, vous devez consulter un médecin, nommé médecin traitant en priorité. Celui-ci se charge d’effectuer votre suivi médical. Il est recommandé pour les personnes de plus de 16 ans.

Comment choisir votre médecin traitant ?

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Le choix de votre médecin traitant est libre. Toutefois, celui-ci doit vous donner son approbation en remplissant un formulaire d’accord préalable que vous transmettez ensuite à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Il vous est conseillé d’opter pour le médecin qui connait le mieux votre état de santé et qui vous convient. Aucun secteur géographique n’est à respecter.

Votre médecin traitant peut être :

  • Un médecin généraliste ;
  • Un médecin spécialiste ;
  • Conventionné secteur 1 ;
  • Conventionné secteur 2 avec des honoraires libres.

Il peut également adhérer à l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam), pratiquer des dépassements d’honoraires modérés.

Dans le cas où vous vivez en maison de retraite, vous avez la possibilité de choisir le médecin traitant de votre établissement ou un autre, selon vos préférences.

Les membres d’une même famille peuvent tous désigner un seul médecin traitant. Toutefois, il n’existe pas de déclaration collective, chacun doit effectuer sa propre déclaration de médecin traitant.

Les enfants de 16 et 17 ans peuvent choisir eux-mêmes leur médecin traitant. Cependant l’un des 2 parents ou le titulaire de l’autorité parentale doit donner son accord. Cette personne devra aussi signer la déclaration du médecin traitant.

Depuis 2017, il est possible de désigner un médecin traitant pour les enfants de moins de 16 ans. Sachez que les remboursements de vos enfants de moins de 16 ans ne seront pas impactés si vous ne déclarez pas de médecin traitant.

Pour un étudiant, vous êtes en mesure de choisir le médecin traitant ans la commune à vivent vos parents ou la ville où vous effectuez vos études.

Choisir votre médecin traitant si vous êtes atteint d’une affection longue durée (ALD)

Le schéma est identique aux autres assurés : vous devez informer votre CPAM du médecin traitant que vous voulez. Celui-ci peut être un médecin spécialiste ou généraliste. Vous êtes aussi en mesure de consulter directement les médecin pour les spécialités qui sont mentionnés dans votre protocole de soins, sans passer au préalable par votre médecin traitant.

Que se passe-t-il si votre médecin exerce dans un cabinet de groupe ?

Vous devez désigner un seul médecin traitant parmi ceux qui se trouvent dans le cabinet groupé. En l’absence de médecin traitant, vous avez la possibilité de consulter les confrères de votre médecin qui exercent dans le cabinet de groupe. Ils peuvent indiquer « médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins.

Peut-on aller voir un autre médecin que son médecin traitant ?
Dans le cas où votre médecin traitant habituel n’est pas disponible, le remplaçant habituel utilise ses feuilles de soins. Le remboursement est alors normal. Pour les centres de santé ou cabinet, vous avez le droit de vous adresser à un autre médecin du cabinet ou centre. Il suffit alors que le médecin coche la case « Médecin traitant remplacé » sur la feuille de soins. Le remboursement reste également habituel dans ce cas de figure.

Pouvez-vous changer de médecin traitant ?

Vous avez tout à fait le droit de changer votre médecin traitant sans conditions, sans justification et sans en informer votre médecin traitant précédent si vous ne le souhaitez pas.

Pour effectuer le changement, remplissez une nouvelle déclaration auprès de votre CPAM.

Comment faire la déclaration de médecin traitant ?

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Il existe deux façons de déclarer votre médecin traitant.

Déclaration en ligne :
Lors d’une consultation chez votre médecin généraliste, vous pouvez lui demander de télétransmettre la déclaration à votre CPAM. Cette technique est simple et rapide. Il n’y a pas de remplir, ni de courrier à envoyer. Votre télédéclaration est, de plus, directement enregistrée.
N’oubliez pas de présenter votre Carte Vitale.

Déclaration par courrier avec formulaire :
Remplissez le formulaire S3704, signez-le et faites-le signer par votre médecin traitant. Transmettez-le ensuite à votre CPAM ou envoyez-le par courrier sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur.

Qu'est-ce que le hors parcours de soins ?

Le hors parcours de soins désigne le fait que nous passiez pas par le protocole de soins pour votre consultation médicale. Vous vous trouvez en situation d’hors parcours de soins dans les situations suivantes :

  1. Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant : vous serez moins bien remboursés. Une consultation chez votre médecin généraliste conventionné de secteur 1 qui coûte 25€ vous sera seulement remboursée à hauteur de 30%, en enlevant 1€ pour la participation forfaitaire. Le remboursement est alors de 6,50€ contre 16,50€ au nveau de remboursement avec le protocole de soins.
  2. Vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant : vous êtes moins bien remboursés, sauf en cas de consultation des spécialistes en accès direct. Par contre, si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant et consultez un spécialiste en accès direct, vos remboursements seront moins élevés.

Quels sont les spécialistes que je peux consulter directement sans passer le médecin traitant ?

Voici la liste des spécialistes que vous pouvez consulter sans passer par votre médecin traitant :

  • Gynécologue pour un examen clinique périodique incluant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l’interruption de grossesse par voie médicamenteuse ;
  • Ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou lentilles de contacts, actes de dépistage et suivi du glaucome ;
  • Psychiatre ou neuropsychiatre pour les personnes entre 16 et 25 ans ;
  • Stomatologue en ce qui concerne les actes bucco-dentaires : soins de prévention bucco-dentaire, conservateurs, chirurgicaux, de prothèses dentaires, traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale ;
  • Le chirurgien-dentiste entre aussi dans cette catégorie, les soins dentaires n’étant pas concernés par le protocole de soins coordonnés.

Sur votre feuille de soins, le spécialiste coche la case « Accès direct spécifique » pour vous faire bénéficier d’un remboursement au taux de 70%. Vous devez cependant avoir déclaré un médecin traitant.

  • Les autres exceptions du protocole de soins coordonnés :
  • Les actes de dépistage organisés lors d’une campagne nationale contre le cancer du sein ;
  • L’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
  • Les soins pour hospitalisation et palliatifs ;
  • Les expertises ;
  • Les soins à l’étranger ;
  • Les actes anatomo-pathologistes : prélèvements de tissus par chirurgie (biopsie) ou ponction dans le but de les étudier.

Dans cette situation, vous ne payez pas la majoration du ticket modérateur en ayant déclaré un médecin traitant ou non.

Les spécialistes suivants sont aussi inclus dans les exceptions au parcours de soin coordonné : chirurgien-dentiste, sages-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires, biologistes, pharmaciens, transporteurs sanitaires et fournisseurs d’appareillages (opticiens, par exemple).

C'est quoi la majoration de coordination ?

La majoration de coordination entre en jeu dans des cas particuliers, comme un médecin traitant qui souhaite un avis autre que le sien ou un patient qui consulte en dehors de son lieu de résidence (vacances, déplacement).

Depuis le 1er juillet 2017, la majoration de coordination généraliste est passée de 3€ à 5€. Ainsi, si par exemple, vous êtes en vacances et vous êtes dans l'incapacité de vous rendre chez votre médecin généraliste traitant. Vous décidez de vous rendre chez un médecin conventionné secteur 1 sur place. Vous aurez à payer une majoration de coordination de 5€. Ainsi, le rendez-vous chez ce médecin vous coûtera 30€, au lieu de 25€ chez votre médecin traitant.

La majoration de coordination demande au médecin remplaçant la rédaction d’un mail ou courrier afin d’informer le médecin traitant de la situation et l’intégrer à votre dossier de suivi médical.

La majoration peut aussi être appliquée pour les enfants.

À quel remboursement s'attendre si je ne suis pas le parcours de soins coordonnés ?

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Quel taux de remboursement avec la Sécurité Sociale ?

La Sécurité Sociale vous rembourse seulement à un taux de 30% pour une situation hors parcours de soins coordonnés. Le montant du ticket modérateur, qui représente la part due par le patient suite au remboursement de l’Assurance Maladie, subit une forte majoration, selon le type de consultation.

Pour les actes d’un tarif supérieur ou égal à 120€ ou avec un coefficient supérieur ou égal à 60, il vous sera demandé une participation forfaitaire de 24€ à la place du ticket modérateur.

Quel taux de remboursement avec votre mutuelle santé ?

Si vous vous situez hors parcours du protocole de soins coordonnés, le reste à charge est donc plus élevé. La mutuelle ne prend en compte que la base de 70% de remboursement de l’Assurance Maladie. Comme vous êtes à 30% en hors parcours, la différence est entièrement à votre charge.

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