Remboursement des médicaments : comment, quel montant et quel délai ?

Les médicaments représentent un gros pôle de remboursement pour les mutuelles. Le tarif et les modalités de remboursement amènent certains questionnements parce qu’elles sont fonction de plusieurs critères : le type de soin, si la prescription est faite dans le parcours de soin ou encore les conditions de prescription ou le type de pathologie. Quels médicaments sont remboursés par la sécurité sociale et les mutuelles ? Comment s’y retrouver ? Comment l’assurance santé prend en charge le remboursement de vos médicaments ? On vous explique tout dans un guide complet.

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Quels médicaments sont remboursés par la sécurité sociale ?

remboursement pharmacie

Les médicaments, dès lors qu’ils sont prescrits par un professionnel du corps médical et délivrés par un pharmacien, seront remboursés par la sécurité sociale. L’ordonnance peut être émise par exemple par :

  • Un médecin ;
  • Une sage femme ;
  • Un chirurgien-dentiste ;
  • Un directeur dans un laboratoire d’analyse.

Le remboursement a lieu tant que la prescription s’effectue dans la limite de leur exercice professionnel

Cependant, pour être sûr que la Sécurité sociale vous rembourse, il faut que le professionnel qui souscrit les médicaments, le fasse dans un cadre donnant droit à une prise en charge.

Pour cela il convient de noter pour chaque prescription :

  • La posologie ;
  • La durée du traitement ou le nombre de boite ou flacons nécessaire pour la durée du traitement.

Il faut également que ces derniers figurent sur la liste des “médicaments remboursables aux assurés sociaux” qui a été fixée par un arrêté ministériel.

Pourquoi certains médicaments ne sont plus remboursés par la sécurité sociale ?

Pour compenser le remboursement de traitements médicaux innovants, plus efficaces, mais plus chers, il faut choisir au détriment d'autres médicament existants sur le marché. Tout ne peut pas être remboursé.

C’est une décision qui est prise en haute instance au niveau du ministère de la Santé sous recommandation de la haute autorité de la santé.

Quel remboursement pour des médicaments ?

Comment est remboursé un médicament ?

Dès lors que vous payez avec votre carte vitale dans une pharmacie, l’Assurance maladie s'occupe du remboursement de vos médicaments. Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) des médicaments est mis en place par rapport à leur prix de vente ou sur un prix forfaitaire de responsabilité. On le calcule à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

remboursement medicament

Le principal objectif est de prendre en charge des produits équivalents en termes d’efficacité sur un socle de tarif unique. Le TFR se trouve au dos de l’ordonnance ayant servi à votre pharmacien.

Il favorise les médicaments génériques (remboursés au taux normal) par rapport aux médicaments de marque qui seront remboursés sur la base du TFR. Donc ces derniers sont moins bien remboursés que leurs homologues sans marque.

  PRIX TRF REMBOURSEMENT
Médicament générique 10 € 8 € Taux de remboursement sur le TFR
Médicament de marque 10 € 10 € Taux de remboursement sur le TFR

 

Il existe différents taux de remboursement des médicaments :

Type de médicament Taux de remboursement
Médicament reconnu comme irremplaçable et coûteux 100 %
Médicament au service médical rendu important 65 %
Médicament au service médical rendu modéré 30 %
Médicament au service médical rendu faible 15 %

Il faut savoir que le Service Médical Rendu est un point essentiel pour définir le taux de remboursement. Il est calculé par rapport à certains critères :

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  • Son efficience et ses effets indésirables ;
  • Son positionnement dans le contexte thérapeutique ;
  • La gravité de la maladie pour laquelle il est prescrit ;
  • Sa qualité préventive, curative ou symptomatique ;
  • Son utilité pour la santé publique.

Comment les médicaments génériques sont-ils remboursés ?

Le médicament générique est remboursé avec des taux identiques que le médicament de marque : 

Type de médicament Taux de remboursement
Médicament générique reconnu comme irremplaçable et coûteux 100%
Médicament générique au service médical rendu important 65 %
Médicament générique au service médical rendu modéré 30%
Médicament générique au service médical rendu faible 15 %

Comment fonctionne le tiers payant avec les médicaments génériques ?

Depuis 2007, le principe du tiers payant s’applique que lorsque vous acceptez la souscription d’un médicament générique. Ce dispositif implique que vous n’avancez pas la part remboursée de la sécurité sociale.

Si vous vous préférez un médicament plus classique, alors vous ne bénéficiez plus du tiers payant et vous perdez l’avantage de la transmission électronique de votre feuille de soin. C’est le principe du “tiers payant contre générique”.

Si vous refusez le médicament générique, cela implique que vous devrez avancer la totalité des frais vous-même et que votre remboursement sera plus long, car il sera traité avec une feuille de soin. Vous bénéficiez de la même prise en charge qu’avec le médicament générique, mais le traitement sera plus lent.

Il faut noter que le tiers payant contre générique ne s’applique pas avec les médicaments qui comportent les molécules suivantes :

  • Lévothyroxine ;
  • Buprénorphine ;
  • Mycophénolate mofétil ;
  • Antiépileptiques : lamotrigine, lévétiracétam, topiramate, valproate de sodium.

Cela signifie que si le médicament que vous a prescrit votre médecin contient une des molécules citées plus haut, vous aurez la liberté de choisir entre le médicament d’origine ou le médicament générique. Il n’y aura pas de tiers payant et de transmission électronique ni pour l’un et ni pour l’autre.

Comment s'applique la franchise sur les médicaments ?

La franchise est un dispositif mis en place afin de limiter la consommation médicale. Elle est de 0.50 € sur tout médicament remboursable et limité à un plafond annuel de 50 € par patient.

Au moment de payer votre médicament, il ne sera pas plus cher que d’habitude, la franchise sera seulement déduite du remboursement que vous fera la sécurité sociale.

Il faut savoir que cette franchise est valable pour :

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  • Tous les médicaments remboursables ;
  • Les médicaments remboursés par l’assurance maladie ;
  • Les plus de 18 ans : les enfants et les mineurs en sont exonérés ;
  • Tous les montants, peu importe le tarif du médicament. Cependant, si le remboursement est inférieur à 0.50 centimes, la franchise s'adaptera en conséquence.

Remboursement des médicaments par la mutuelle

Si vous choisissez le médicament générique et que vous avez une mutuelle, vous ne subirez pas de dépassement d’honoraires. En effet, votre mutuelle prendra en charge à 100% l’achat de vos médicaments.

C’est pour cela qu’il est important de souscrire une mutuelle santé qui va intervenir à la suite de la sécurité sociale afin que vous soyez remboursé de façon optimale.

À noter que si vous choisissez un médicament non générique, il est possible que vous ayez à payer un reste à charge, c’est-à-dire que vous devrez régler une part que votre mutuelle ne prendra pas en charge.

C’est pour ça qu’il est important de bien réfléchir au moment de choisir votre mutuelle et de prendre le temps de choisir celle qui vous convient. Pour cela il ne faut pas hésiter à comparer les différentes offres existantes sur le marché grâce aux comparateurs en ligne.

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Quel est le délai de remboursement pour des médicaments ?

Concernant le remboursement des médicaments par la Sécurité sociale, le plus simple est de se connecter à internet et d’aller sur le site de l’assurance maladie : Ameli.fr. C’est le moyen le plus simple de suivre l’état de vos remboursements.

Lorsque vous payez vos médicaments à la pharmacie, si vous souhaitez pouvoir être remboursé, il est alors nécessaire de donner votre carte vitale ou bien remplir une feuille de soins qu’il faudra transmettre vous-même à la sécurité sociale.

Quels sont les délais de remboursement selon les modes de transmission de paiement ?

Les délais sont forcément différents selon que vous ayez une carte vitale ou bien une feuille de soin. Les deux vous permettent d’obtenir le même taux de remboursement, seulement les délais seront plus longs avec la feuille de soin, le temps que le dossier soit traité manuellement.

Régler vos frais de santé via carte vitale est nécessaire si vous souhaitez être remboursé rapidement par l’assurance maladie.

Délai des remboursements des médicaments selon le mode de transmission
Par feuille de soin 30 jours
Par carte vitale 7 Jours

Comment suivre le remboursement de ses médicaments ?

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Si vous souhaitez pouvoir suivre le remboursement de vos médicaments par la sécurité sociale, il faut que votre espace personnel sur le site Ameli conserve vos informations personnelles à jour. Le site de l’assurance maladie est très pratique parce qu’il vous permet de suivre vos remboursements en ligne.

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Vous n’avez pas créé d’espace personnel sur le site internet d’Ameli : il suffit de demander l’envoi de codes d’accès via le site ou par courrier afin que vous puissiez accéder à vos données personnelles et votre suivi. Ce sont des étapes très faciles.

Comment se faire rembourser les médicaments sans carte vitale ?

La carte vitale est nécessaire pour bénéficier d’un remboursement rapide de vos frais de médicaments. Cependant, même si vous n’avez pas de carte vitale (qu’elle soit perdue, oubliée ou volée), ce n’est pas irrémédiable et il existe une alternative afin de vous faire rembourser : la feuille de soin.

Effectivement, la feuille de soin est la seule alternative possible afin d’obtenir une prise en charge de ses achats de médicament en pharmacie. Utiliser la feuille de soin vous peut vous paraître démodé, pourtant ce mode de transmission existe encore et il vous sera remis après votre consultation chez le médecin si vous avez perdu ou oublié votre carte vitale.

Comment se faire rembourser avec une feuille de soin ?

Une fois la feuille de soin remplie, il est important d’être réactif afin de ne pas allonger les délais déjà beaucoup plus longs qu’avec la carte vitale.

Pour cela il faut :

  • Envoyer par courrier les 2 formulaires restants de votre feuille de soin aux principaux concernés, et un exemplaire à l’assurance maladie ;
  • Il faut s’attendre ensuite à un délai de remboursement de 30 jours pour le remboursement.

Comment déclarer la perte de sa carte vitale ?

La problématique reste la même : si vous souhaitez simplifier les remboursements de vos médicaments par l’assurance maladie, il faut faire le nécessaire pour en retrouver une nouvelle très rapidement.

remboursement medicament

Comment procéder ?

  • Connectez-vous à votre espace personnel sur le site Ameli.fr ;
  • Déclarez la perte de votre carte vitale ;
  • C’est tout !

Déclarez très rapidement la perte ou le vol de votre carte vitale à l’assurance maladie pour qu’on vous en renvoie une dans les meilleurs délais.

Comment demander une nouvelle carte vitale ?

Différentes solutions sont mises en place afin que vous puissiez avoir une nouvelle carte vitale :

  • Contacter l’assurance maladie par téléphone en composant le 36 46 ;
  • Adresser un courrier au pôle d’assurance maladie sur lequel vous êtes rattaché, sur papier libre accompagné de l’attestation sur l’honneur correspondant à la déclaration d’absence de carte vitale ;
  • Se connecter à son espace personnel depuis le site ameli.fr dans la rubrique “mes démarches” et “signaler la perte ou le vol de ma carte vitale”.

Plusieurs justificatifs sont nécessaires lors du renouvellement de la demande de carte vitale :

  • Une photo d’identité ;
  • Une pièce d’identité.

Si vous avez des questions, n’hésitez pas et prenez contact avec l’assurance maladie pour vous faire confirmer toutes vos demandes. 

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