Sécurité sociale : remboursement, fonctionnement et contact

La sécurité sociale c’est la pierre angulaire du système de santé français. Elle regroupe plusieurs organismes de gestion qui ont pour objectifs d’apporter des garanties minimales de prises en charge : maladie, maternité, accident du travail ou de la vie privée, invalidité. Comment fonctionne la sécurité sociale ? Quelle différence avec la Caisse d'assurance maladie ? Quels sont les délais pour les remboursements de vos frais de santé ?

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Sécurité sociale : définition

La Sécurité sociale est le premier maillon du système de protection sociale. Elle protège l’ensemble de la population française, quel que soit son statut socioprofessionnel (salarié, chômeur, retraité…). Elle est basée sur la solidarité nationale et elle rend obligatoire l'affiliation au régime général de la Sécurité sociale pour tous les salariés ou autres travailleurs, quelles que soient leurs rémunérations et la nature de leur contrat de travail. La sécurité sociale est avant tout un service public de l’état et elle assure une grande partie des risques sociaux des travailleurs :

  • Salariés ;
  • Professions libérales ;
  • Travailleurs indépendants ;
  • Non salariés ;
  • Salariés du secteur agricole ;
  • Ces personnes peuvent travailler en France ou à l’étranger comme salariés détachés.

L’ordonnance du 4 octobre 1945 portant création de la Sécurité sociale précise que c’est :

[...] la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes »

Fonctionnement de la sécurité sociale

Le financement de la Sécurité sociale est principalement assuré par des cotisations sociales via une redistribution des ressources :

  • Sur le travail salarié avec une part salariale et une part patronale ;
  • Sur les revenus de toute nature (Contribution sociale généralisée ou CSG).

L’organisation de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale se compose d’un ensemble d’institutions (souvent de droit privé, auxquels la loi a confié une mission de service public) qui ont donc pour fonction de protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations (qualifiés de risques sociaux). On distingue quatre types de risques, qui forment les quatre branches de la Sécurité sociale :

  • La branche maladie (maladie, maternité, invalidité, décès) ;
  • La branche famille (dont handicap et logement…) ;
  • La branche accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • La branche retraite (vieillesse et veuvage).

Quel est le rôle de la sécurité sociale ?

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La sécurité sociale s’occupe du versement des prestations sociales pour les assurés pour les accompagner face aux différents risques sociaux pouvant survenir : la maladie, la retraite, la famille, le chômage.Il existe principalement deux types de prestations sociales :

  • Les prestations en espèces ou revenu de remplacement (exemple : indemnités journalières.
  • Les prestations en nature (exemple : remboursement des dépenses engagées ou financement direct).

Quels sont les risques couverts par la sécurité sociale ?

La Sécurité sociale couvre aujourd’hui quatre risques majeurs :

  • La maladie
  • La retraite
  • La famille
  • Le chômage
  • Et peut-être dans un futur proche, la dépendance.

Tout le monde dépend-il du même régime de la sécurité sociale ?

Non, tout le monde ne dépend pas du même, il existe 3 régimes principaux :

  • Le régime général qui concerne près de 85% de la population ;
  • Le régime agricole pour les salariés et les exploitants agricoles ;
  • Le régime des travailleurs non-salariés (indépendants, professions libérales…).

À côté existent d’autres régimes dits spéciaux dont celui des militaires qui sont affiliés à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité sociale (CNMSS). Les policiers, comme l’ensemble des agents de la Fonction publique, relèvent du régime général de la sécurité sociale.

Comment fonctionne la sécurité sociale dans les TOM et à l’étranger ?

Il est possible de bénéficier de la couverture de l’assurance maladie de la sécurité sociale dans les TOM. Pour cela, il est nécessaire de posséder la carte vitale européenne ou bien opter pour la couverture sociale du pays de résidence.

Sécurité sociale et assurance maladie : quelle différence ?

Bien trop souvent assimilée et confondue avec la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie n’en représente pourtant qu’une partie. La mission de la Sécurité sociale s’organise autour de 5 thèmes :

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  • La branche maladie : la CNAM couvre les frais d’une partie des frais de santé, d’accident du travail, de maladie professionnelle, de maternité ou de paternité, elle garantit l’accès aux soins. Elle peut aussi gérer aussi la maternité, l’invalidité, les décès selon le régime dont vous dépendez ;
  • La branche famille : la CAF gère les prestations familiales. Sa mission principale est d’atténuer les inégalités de niveau de vie entre les ménages selon le nombre d’enfants.
  • La branche retraite/vieillesse : avec la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) et ses organismes locaux ;
  • La branche accidents du travail - maladies professionnelles : relative à la lutte contre la dépendance. La CNSA gère les risques professionnels auxquels sont confrontés les travailleurs ;
  • La branche cotisations et recouvrement : L’URSSAF collecte l’ensemble des cotisations et contributions de sécurité sociale et les redistribue aux caisses de sécurité sociale pour financer l’ensemble des prestations (maladie, vieillesse, famille). La branche recouvrement assure ainsi la gestion de la trésorerie de la sécurité sociale.

Parmi ces cinq branches, l'Assurance Maladie gère la maladie, les accidents du travail et les maladies professionnelles pour le régime général (4 personnes sur 5 en France). 

D'autres organismes assurent la protection sociale pour les autres régimes (régime agricole, régime social des indépendants, régimes spéciaux).
 

Remboursement et sécurité sociale : Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

En France, les dépenses de santé sont couvertes à près de 77 % par la Sécurité sociale et l’État et à plus de 13 % par les organismes d’Assurance complémentaire. La différence restant à la charge des ménages : c’est un des plus bas taux d’Europe.

Comment être remboursé par la Sécurité sociale ?

Un numéro de Sécurité sociale nous est attribué à chacun dès la naissance par l’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques). Avec un numéro de Sécurité sociale, vous bénéficiez d’une prise en charge d’une partie de nos frais de santé toute votre vie.

Pour utiliser un numéro de Sécurité sociale, il faut :

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  • Obtenir une carte vitale, il faut soit être ayant droit pour les mineurs de moins de 16 ans (c’est-à-dire bénéficier des droits par l’intermédiaire de l’un de ses parents)
  • Soit à partir de 16 ans faire une demande de carte vitale. Si vous avez un numéro de Sécurité sociale, mais que vous avez perdu votre carte vitale, vous pouvez quand même vous faire rembourser vos frais de santé par la sécu. Il suffit d’envoyer une feuille de soin remplie à votre Caisse Primaire d’Assurance maladie (CPAM). Cependant, en réponse, le délai de remboursement de la sera plus long le temps que le dossier puisse être traité. Vous pouvez par ailleurs suivre la liste de vos remboursements de la sécurité sociale sur votre compte Ameli.
     

Sécurité sociale : un taux de remboursement fixé par l’État

Le barème de remboursement de la Sécurité sociale (aussi appelé tarif de convention ou tarif d’autorité) est fixé par convention entre les professionnels de santé et la caisse nationale d’Assurance maladie.La base de remboursement de la sécurité sociale se compose : 

  • De la part remboursée par la Sécurité sociale (niveau 1), la participation forfaitaire de la Sécurité sociale (toujours à votre charge).
  • Du ticket modérateur (niveau 2 ou part complémentaire).

La part remboursée par la Sécurité sociale correspond à un taux de la base de remboursement.

En respectant le parcours de soins, vous bénéficiez de meilleurs taux de remboursement par la Sécurité sociale. Pour une consultation de médecin en dehors du parcours de soins, le taux de remboursement de la Sécurité sociale est diminué de 40%.

Le choix d’un médecin conventionné ou non conventionné

Les remboursements Sécurité sociale vont aussi dépendre du secteur d’activité de votre médecin traitant :

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  • Le médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Dans notre exemple, un médecin conventionné secteur 1 appliquera un tarif de 25€ par consultation, qui correspond à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale ;
  • Le médecin conventionné de secteur 2 : il peut appliquer des honoraires dits « libres », mais qu’il doit fixer avec tact et mesure. La base de remboursement de la Sécurité sociale est inférieure à celle d’un médecin secteur 1. Le montant du dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garanties que vous avez choisi, votre mutuelle pourra éventuellement prendre en charge toute ou partie du dépassement ;
  • Le médecin conventionné adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) : il pratique des dépassements d’honoraires modérés. Mais vos remboursements seront calculés sur la base d’un médecin secteur 1.
  • Le medecin de secteur 3 ou non conventionné : «hors convention», le medecin fixe ses tarifs, avec des consultations entre 45 min et 1h. La consultation est alors facturée 45 € au lieu des 23 € du tarif conventionné. Les dépassements ne font pas l'objet d'un remboursement de la part de la Sécurité sociale.

Le ticket modérateur de la sécurité sociale

Le ticket modérateur c’est la différence entre la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et le montant remboursé par la Sécurité sociale.

Exemple : pour une consultation chez le médecin à 25 €, la sécurité sociale vous remboursera 17,50 €. En comptant la participation forfaitaire de 1€, vous aurez donc un ticket modérateur est donc de 7,50 €. Le ticket modérateur s’applique sur tous les frais de santé remboursables :

  • En cas de souscription à une complémentaire santé, elle peut prendre en charge toute ou partie du ticket modérateur, selon les garanties prévues au contrat ;
  • Si vous bénéficiez de la CMU-C le ticket modérateur est entièrement pris en charge par la Sécurité sociale ;
  • Si vous bénéficiez l’ACS et que vous avez souscrit une complémentaire santé, le ticket modérateur sera également pris en charge par votre mutuelle santé sénior.
     

Les bases de remboursement de la sécurité dans le parcours et hors parcours de soin

Remboursements sécu 2019
MEDECIN Consultation payée Base du remboursement  Taux de remboursement Montant remboursé
Généraliste dans le cadre du parcours de soin 25 € 25 €   16,50 € (17,50 € - 1 € de participation forfaitaire)
Généraliste hors du parcours de soin 25 € 25 € 30 % 6,50 € (7,50 € - 1 € de participation forfaitaire)
Généraliste adhérent à l'option de pratique tarifaire maîtrisée Honoraires avec dépassement maîtrisé 25 € 70 % 16,50 € (17,50 € - 1 € de participation forfaitaire)
Généraliste secteur 2 Honoraires libres 23 € 70 % 15,10 €

Le premier niveau de remboursement est prévu par la Sécurité sociale. Le second niveau sera pris en charge par votre complémentaire santé. Au-delà, pour une protection encore plus élevée, vous pouvez alors souscrire à une surcomplémentaire santé.

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Quel est le délai de remboursement de la sécurité sociale ?

Pour vous faire rembourser vos frais de la Sécurité sociale, vous pouvez vous rendre sur le site Ameli qui est le site internet de l’assurance maladie Le site internet permet de suivre tous vos remboursements santé. Cependant, si vous êtes toujours dans l’attente d’un versement de la part de la sécurité sociale, il y a quelques informations à connaître pour se tenir à jour des remboursements de la sécurité sociale.

Le site internet de Ameli : suivre ses remboursements

Pour suivre vos remboursements de la sécurité sociale, il est très important de garder votre espace Ameli à jour afin de suivre correctement l’ensemble de vos demandes de remboursement. Cet outil en ligne vous permet de suivre en temps réels les délais d’attente de remboursement de la sécu. Si jamais vous n’avez pas d’espace sur le site internet d’Ameli : demandez l’envoi de vos identifiants personnels et de vos codes d’accès pour pouvoir accéder à votre espace. Vérifier l’état de remboursement de vos frais de santé reste une démarche très simple. Pour suivre l’avancement de votre dossier sur le site, il faut:

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  • Se connecter vous depuis le site ameli.fr à votre espace personnel. Prenez-soin d’avoir à portée de main votre numéro d’assuré et de votre code confidentiel ;
  • En cliquant sur l’onglet « mes paiements » vous pourrez rechercher afficher les différents remboursements en fonction de la période ou du type d’opération ;
  • Appuyer sur « rechercher » et c’est tout.

Si vous paiements n’apparaissent pas encore sur votre espace Ameli, considérez que l’administration n’a pas encore finalisé l’étude de votre demande de remboursement.

Les délais de remboursement différent selon le mode de transmission de vos paiements

Lorsque vous réglez une dépense de santé, vous devez obligatoirement présenter votre carte vitale ou remplir une feuille de soins qu’il faudra transmettre à la sécurité sociale.

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  • Si le paiement de votre dépense est fait avec votre carte vitale, le délai ne dépassera pas une semaine pour voir votre remboursement apparaître sur Ameli.fr ;
  • us longtemps à savoir environ 30 jours pour que votre dossier soit étudié.

Régler vos frais de santé via carte vitale est très important si vous souhaitez être remboursé rapidement par l’assurance maladie. N’oubliez pas de créer votre compte sur le site Ameli.

Même si la passer via le site de la sécurité sociale pour ses remboursements de soins permet de gagner du temps, le nombre de dossiers à étudier en même peut allonger de la durée de remboursement.Si le temps d’attente est un petit peu plus long qu’habituellement, ne vous inquiétez pas, il s’agit probablement d’une période avec un nombre important de dossiers à traiter. Vous pouvez également contacter la sécurité sociale pour avoir plus d’information, mais cela n’influera en rien sur la durée de traitement de votre dossier personnel.

Tableau récapitulatif des délais de remboursement de la sécurité sociale

Délais remboursement sécurité sociale 2019
TYPE DE DEMANDE DÉLAI MOYEN DE PAIEMENT

Création et mise à jour de vos données personnelles

Demande de CMUC ou ACS
Première demande 35 jours
Renouvellement 20 jours

Remboursement dépenses de santé

Par feuille de soin papier 30 jours
Par carte vitale 7 jours

Versement d’indemnités journalières

Maladie paternité, maternité 50 jours
Accident du travail 10 jours

Comment contacter la sécurité sociale ?

Vous avez informations à demander à la sécurité sociale au sujet des remboursements de vos frais de santé, par rapport à votre affiliation, votre dossier ou encore un changement de situation, il existe plusieurs moyens de la contacter. 

Contacter la Sécurité sociale par téléphone.

Il existe un numéro de téléphone unique pour contacter l’ensemble des 100 centres Sécurité sociale en France. Si vous cherchez à joindre une CPAM en région, ce numéro sera le même, quel que soit l’endroit d’où vous appelez. Il existe au moins un centre dans chaque département. Si vous souhaitez contacter la sécurité sociale par téléphone :

  • Vous devez composer le 3646.
  • Il est au même prix qu’un appel local soit le service est à 0.06€/min.
  • Selon l’opérateur téléphonique, ce prix peut varier.
  • Si vous souhaitez contacter votre caisse depuis l’étranger, c’est un autre numéro qu’il faut composer et qui est le suivant : +33 811 70 36 46. Dans ce cas aussi, le prix de l’appel peut varier selon votre opérateur téléphonique.

Pour joindre un conseiller de votre caisse d’assurance maladie, il existe des jours et des horaires préférentiels :

  • lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi de 8h30 à 17h30, sans interruption ; Vous pourrez donc appeler entre 12h00 et 14h00.
  • Pour avoir rapidement un conseiller, veuillez contacter la caisse préférablement aux heures creuses soit du lundi au vendredi, de 8h30 à 10h30, de 16h30 à 17h30. 
  • Le mardi et le vendredi de 15h30 à 16h30 et le vendredi de 14h30 à 15h30.
  • Ces horaires sont fournis à titre indicatif, ils sont susceptibles de varier.

Si vous avez l’impossibilité d’appeler durant les horaires indiqués, vous pouvez quand même obtenir des informations utiles en tapant sur la touche étoile de votre téléphone. Vous pourrez avoir des renseignements concernant vos remboursements récents . 

Quelle est l'adresse de la sécurité sociale ?

Il y a une Caisse d’Assurance maladie par département. Pour connaître l’adresse de la vôtre, il faut se connecter au site ameli.fr et indiquer le code postal de votre ville. L’adresse de votre Caisse primaire d’Assurance maladie vous sera alors indiquée. Le site vous indiquera également les autres moyens de contact.

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