Remboursement ophtalmo : consultation et soins

Les frais d’optique sont-ils bien remboursés ? Qu’il s’agisse du prix de la consultation ophtalmo, des soins ou des lunettes, il est essentiel d’être bien renseigné. Quel taux de remboursement pour l’optique, et pourquoi souscrire une assurance santé ?

Être bien couvert pour sa santé, c’est aussi faire très attention à l’optique. Il est donc important de connaître les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale, et ce dans le but de bien choisir sa mutuelle santé en fonction de ses besoins spécifiques. Consultations, montures, lunettes, verres, assurances : Selectra vous dit tout sur le remboursement optique.

  • BRSS optique, les notions clés :
  • Tarif de base : il s’agit du tarif conventionné servant à définir le montant remboursé au patient suite à un acte médical.
  • Taux de remboursement : la partie du coût prise en charge par la Sécurité sociale après un acte médical.
  • Parcours de soins coordonnés : pour entrer dans le cadre de celui-ci, toutes les personnes de plus de 16 ans doivent avoir déclaré un médecin traitant afin de pouvoir consulter un spécialiste et bénéficier du remboursement à taux plein de la Sécurité sociale.
  • Accès direct spécifique : au cœur du parcours de soins coordonnés, il est possible de consulter directement un spécialiste, sans passer par le médecin traitant auparavant.
  • Option pratique tarifaire maîtrisée – ou OPTAM : pour les médecins du secteur 2, il est possible d’adhérer à l’OPTAM, ce qui limite les dépassements d’honoraires et facilite l’accès aux soins médicaux.

Quel est le prix d’une consultation chez l’ophtalmologiste ?

prix consultation ophtalmo

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Avant de comparer les différents taux de remboursement de la Sécurité sociale pour se faire prescrire ou changer ses lunettes, il est important de se familiariser avec plusieurs choses : le tarif de base dans l’optique et les différences tarifaires en fonction des secteurs concernés.

Prix consultation ophtalmo : la base de remboursement est déterminante

La santé joue un rôle important dans notre épanouissement personnel et celui de nos proches. Il est donc crucial de savoir exactement ce à quoi nous avons droit en matière de soins, de remboursements et de services. L’optique est un pan important de la santé, et en France, nous bénéficions d’une couverture effective, souvent complétée par celle d’une mutuelle santé.

Comme pour beaucoup d’autres actes médicaux, les frais de consultation chez l’ophtalmologiste sont en partie pris en charge par la Sécurité sociale. Et comme pour les autres, son remboursement dépend du tarif de base, soit le tarif conventionné. C’est ce que l’on désigne couramment comme base de remboursement, aussi appelée Sécurité sociale BRSS. À partir de cette dernière, le reste à charge est déterminé, c’est-à-dire la somme restante à payer. Celle-ci revient au patient ou, s’il est couvert par une complémentaire santé, à sa mutuelle.

Prix consultation ophtalmo et remboursement optique : quel rôle pour le reste à charge zéro ?Pour l’optique, le reste à charge zéro à 100 % sera disponible dès le 1er janvier 2020. Les montures aux normes européennes à 30 € ou moins seront concernées, tout comme l’ensemble des verres correctionnels et leur éventuelle modification (amincissement, durcissement, traitement antireflet).

Prix consultation ophtalmologique : une question de secteur

Le prix d’une consultation ophtalmologique est variable, puisqu’il dépend du secteur du praticien : secteur 1 ou 2 (adhérant ou non à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée) ou bien le secteur 3, c’est-à-dire non conventionné. Les médecins du secteur 2 peuvent fixer leurs tarifs eux-mêmes, les honoraires sont donc libres. Ce qui est remboursé par l’Assurance maladie est basé sur le tarif conventionné, soit celui du secteur 1, sans dépassements d’honoraires.

Le remboursement de la consultation chez l’ophtalmologiste va donc dépendre des choses évoquées précédemment, mais aussi de la mutuelle du patient et de l’étendue de son contrat assurantiel. C’est pourquoi il est important de bien comparer les offres d’assurance santé avant de faire son choix. Certaines sont plus avantageuses que d’autres pour la vue, et à de meilleurs tarifs. Cette couverture est souvent comprise dans la garantie « soins médicaux ».

Pour un médecin conventionné du secteur 1, le dépassement d’honoraires n’est possible que dans un cas spécifique : si le patient fait une demande particulière. On appelle cela les dépassements exceptionnels d’honoraires, et ceux-ci ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie, quel que soit le type de parcours de soin de la personne.

Quel remboursement pour des soins ophtalmologiques ?

Les ophtalmologistes sont des médecins spécialistes. Contrairement à certaines idées reçues, il n’est pas toujours obligatoire de passer d’abord par son médecin traitant pour le consulter. Dans la plupart des cas, le patient peut directement prendre rendez-vous avec son ophtalmologiste. En revanche, il est indispensable d’avoir déclaré un médecin traitant afin d’être bien remboursé pour le prix d’une consultation ophtalmologique. En effet, c’est seulement dans cette configuration que l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Trois situations précises ne nécessitent pas une prise de rendez-vous chez le médecin traitant en amont : la prescription et le renouvellement de verres correcteurs, la prescription et le renouvellement de lentilles de contact et, pour finir, le suivi ou le dépistage du glaucome.

En somme, trois situations sont déterminantes pour le taux de remboursement de la Sécurité sociale quant aux consultations ophtalmologiques :

  1. Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant à l’Assurance maladie,
  2. Le patient a bien déclaré un médecin traitant à l’Assurance maladie et entre dans les conditions du parcours de soin ou dans le cadre d’un accès direct spécifique,
  3. Le patient a déclaré un médecin traitant mais ne respecte pas le parcours de soin ou n’entre pas dans le cadre d’un accès direct spécifique pour la consultation chez son ophtalmologiste.

Concrètement, une consultation chez l’ophtalmologiste au sein d’un parcours de soin coordonnés est prise en charge à hauteur de 70 % sur le tarif de base conventionné.

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BRSS optique : remboursement des consultations ophtalmologiques

Pour plus de clarté concernant les taux de remboursement de la BRSS optique, il suffit de mettre côte à côte les différents tarifs de base de l’optique et le remboursement concret proposé aux assurés français.

Accès direct spécifique : remboursement BRSS optique du prix de la consultation ophtalmologique avec médecin traitant déclaré

Ophtalmologiste

Tarifs de base

Base du remboursement

Taux de remboursement

Remboursement de la Sécurité sociale**

Secteur 1

30 €

30 €

70 %

20 €

Secteur 2 adhérent à l’OPTAM

Honoraires avec dépassements maîtrisés

30 €

70 %

20 €

Secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

*Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 02/09/2019, susceptibles de changer. ** Les montants sont calculés avec la participation forfaitaire de 1€, retenue pour chaque consultation du médecin.

Hors accès direct spécifique : remboursement BRSS optique du prix de la consultation ophtalmologique avec médecin traitant déclaré

Ophtalmologiste

Tarif de base

Base du remboursement

Taux de remboursement

Remboursement
de la Sécurité sociale**

Secteur 1

33 € (maximum)

25 €

70 %

16,5 €

Secteur 2 adhérent à l’OPTAM

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

70 %

16,5 €

Secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

*Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 02/09/2019, susceptibles de changer. ** Les montants sont calculés avec la participation forfaitaire de 1€, retenue pour chaque consultation du médecin.

Accès direct spécifique : remboursement BRSS optique du prix de la consultation ophtalmologique sans médecin traitant déclaré

Ophtalmologiste

Tarif de base

Base du remboursement

Taux de remboursement

Remboursement
de la Sécurité sociale**

Secteur 1

35 € (maximum)

25 €

30 %

6,50 €

Secteur 2 adhérent
à l’OPTAM

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

30 %

6,50 €

Secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

Honoraires libres

23 €

30 %

5,90 €

*Tableau officiel disponible sur ameli.fr, informations du 02/09/2019, susceptibles de changer. ** Les montants sont calculés avec la participation forfaitaire de 1€, retenue pour chaque consultation du médecin.

Dans certains cas particuliers – grossesse de plus de six mois ou affiliation à la CMU complémentaire –, les consultations ophtalmologiques peuvent avoir une couverture de 100 % par la Sécurité sociale.

BRSS optique : remboursement pour changer ses lunettes, verres et lentilles

Trois types de praticiens peuvent effectuer des actes médicaux pour le soin de la vue : les ophtalmologistes, les opticiens et les orthoptistes. Changer ses lunettes – comprendre les montures et les verres – est en parti pris en charge par la Sécurité sociale, si celles-ci font l’objet d’une prescription médicale.

Sur la base du tarif conventionné, le remboursement est de 60 %. Ce dernier peut varier en fonction de l’âge de la personne qui bénéficie de la prescription, à savoir si elle est majeure ou non.

Dans le détail, les verres teintés ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie, sauf exception : affections oculaires (conjonctivite intense, cataracte centrale ou congénitale, iritis, kératite, rétinopathie), myopies fortes avec de photophobie, et certaines photophobies elles-mêmes dans des situations spécifiques.

prix consultation ophtalmo
Pour changer de lunettes, en raison d’un simple renouvellement ou en cas de perte, il est important de bénéficier d’une bonne couverture optique.

Enfin, tous les types de lentilles de contact sont pris en charge sur prescription médicale et remboursés à 60 % sur la base d’un forfait annuel de 39,48 €, par œil, date à date, précise l’Assurance maladie. Mais cela vaut seulement pour les cas suivants : anisométropie à 3 dioptries non corrigibles par des lunettes, aphakie, astigmatisme irrégulier, kératocône, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries et strabisme accommodatif.

Il est donc capital, avant de changer de lunettes, de bien vérifier ce qui est couvert par la mutuelle. Si l’offre à laquelle le patient souscrit ne correspond pas à la réalité de ses besoins, il peut toujours prendre connaissance des autres formules disponibles sur le marché assurantiel et opter pour une complémentaire santé différente.

Enfin, pour changer ses lunettes, il n’est pas toujours obligatoire de passer par la case ophtalmologiste. Les personnes âgées de plus de 16 ans peuvent en effet aller directement chez l’opticien pour renouveler leurs verres correcteurs et montures si leur dernière ordonnance ophtalmologique est encore valide. La durée de validité varie d’un à trois ans en fonction de l’âge du patient. Cette démarche est prise en charge par la Sécurité sociale. Mais, de manière générale, il est fortement recommandé de faire un bilan chez l’ophtalmologiste régulièrement : tous les trois ou quatre ans pour tous, et une fois par an pour les personnes de plus de 60 ans.

Perte de lunettes et assurance santé : comment ça marche ?Dans le cadre de la perte de ses lunettes de vue, la Sécurité sociale offre un remboursement partiel pour leur renouvellement. Pour changer de lunettes, le patient doit simplement obtenir une ordonnance médicale. Il est fortement conseillé d’avoir une mutuelle santé pour la couverture la plus complète du remboursement dans une telle situation, et notamment de regarder du côté de la garantie « responsabilité civile vie privée ».

Notre sélection des assurances santé optique

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  • Chacune des ces formules d'assurance santé dispose de garanties réparties en plusieurs catégories de protection : Les soins médicaux généraux, l'hospitalisation, la protection dentaire, la protection optique, la prévention. Dans chacune de ces catégories il y a plusieurs types de protection.
  • Nous n'avons indiqué ici que les garanties liées à l'optique. Afin d'obtenir plus de détails et de consulter l'ensemble des garanties incluses dans chaque formule d'assurance, vous pouvez vous rendre sur les sites respectifs des assureurs et réaliser un devis.
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  • Forfait par verre unifocal simple et moyenne correction : 50 €
  • Forfait par verre unifocal forte correction et multifocal faible correction : 75 €
  • Forfait par verre multifocal forte correction : 100 €
  • Opération des yeux (chirurgie réfractive) : 200 €
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  • Monture : 100 € tous les deux ans
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  • Equipement complet ou verres complexes : 200 € tous les deux ans
  • Equipement complet ou verres très complexes : 200 € tous les deux ans
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  • Opération des yeux (toute chirurgie de l'oeil) : 260 € 
Devis gratuit

Devis effectués en juillet 2019 sur les sites web respectifs des assureurs, selon conditions.

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