Remboursement de la mutuelle : comment ça marche ?

Souscrire à une mutuelle santé est indispensable pour bénéficier de meilleurs remboursements de vos frais médicaux, mais savez-vous comment sont calculés ces remboursements ? Lorsque vous allez chez le médecin, savez-vous qui de la sécurité sociale ou de votre mutuelle vous remboursera, et ce qu’il restera à votre charge ? Base de remboursement de la Sécurité sociale, ticket modérateur, dépassements d’honoraires, remboursement mutuelle… Vous êtes perdus ? Pas d’inquiétude, nous vous aidons à comprendre comment fonctionnent votre mutuelle et ses remboursements !

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Comment fonctionne une mutuelle santé ?

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La mutuelle santé, également appelée complémentaire santé ou assurance santé, prend en charge une partie ou la totalité de vos frais de santé qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Ces frais sont appelés ticket modérateur et c’est sur ce ticket modérateur que sont basés les remboursements de votre mutuelle. Les niveaux de remboursement sont modulables en fonction de vos besoins et permettent d’obtenir une couverture santé adaptée.

Mutuelle santé : obligatoire ou pas ?La mutuelle santé est obligatoire pour les salariés qui se voient proposer un contrat collectif par leur entreprise. En revanche, il leur est tout à fait possible de souscrire à une surcomplémentaire santé pour bénéficier de meilleurs remboursements. Pour les autres profils comme les étudiants, les retraités ou les travailleurs non-salariés, la mutuelle santé n’est pas obligatoire, mais reste fortement recommandée !

Remboursement et sécurité sociale : Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

Pour comprendre les remboursements de la mutuelle santé, il est important de connaître les taux de remboursement pratiqués par la Sécurité sociale. En effet, chaque acte médical ou dépense de santé dispose d’une base de remboursement (BR ou BRSS) établie par la Sécurité sociale, qui déterminera alors le remboursement potentiel de votre mutuelle. Pour y voir plus clair, voici un tableau récapitulatif des bases et taux de remboursement de la Sécurité sociale pour les principaux actes médicaux :

Base et taux de remboursement de la Sécurité sociale
Actes médicaux BR Sécurité sociale Taux de remboursement de la Sécurité sociale Montant remboursé par la Sécurité sociale
Généralistes et spécialistes du secteur 1 25 € 70 % 16,50 €*
Généralistes et spécialistes du secteur 2 23 € 70 % 15,10 €*
Cardiologue secteur 1 51 € 70 % 35,70 €
Détartrage dentaire 28,92 € 70 % 20,24 €
Traitement d’une carie, une face 19,28 € 70 % 13,50 €
Extraction d’une dent permanente 33,44 € 70 % 23,40 €
Couronne 107,50 € 70 % 75,25 €
Orthodontie enfant 193,50 €/semestre, 6 semestres maximum 70 % 193,50 €
Montures lunettes adultes 2,84 € 60 % 1,70 €
Verres adultes unifocaux 9,45 € 60 % 5,67 €
Sages-femmes, accouchement simple 349,44 € 100 % 349,44 €

*Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire d’1 € imposée par la Sécurité sociale et du parcours de soins coordonnés.

Ces taux de remboursements sont ceux pratiqués par le régime général de la Sécurité sociale. Pour les adhérents au régime local d’Alsace Moselle, les taux pratiqués sont plus importants : ils bénéficient donc d’un meilleur remboursement de la part de la Sécurité sociale.

Attention également à déclarer un médecin traitant et à suivre le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire de consulter son médecin traitant pour être redirigé vers un spécialiste. Dès 16 ans, le remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 % à 30 % si la consultation n’est pas effectuée auprès de son médecin traitant !

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?Si vous êtes âgé de plus de 18 ans, une participation forfaitaire d’1 € symbolique vous sera demandée pour toutes vos consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, un radiologue ou un laboratoire d’analyses médicales. À noter que cette participation est limitée à 50 € par an et par personne, et qu’elle n’est jamais prise en charge par la mutuelle santé. Il existe également une participation forfaitaire de 0,50 € par boite de médicament, plafonnée elle aussi à 50 € par an.

Qu’est-ce qui est remboursé par la sécurité sociale ?

La Sécurité sociale prend en charge un certain nombre d’actes et soins médicaux en remboursant une partie des dépenses engagées par l’assuré.

  • Les frais de santé remboursés par la Sécurité sociale
  • Les honoraires de médecins généralistes ou spécialistes : consultations, actes médicaux et honoraires
  • Les honoraires d’auxiliaires médicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues et orthoptistes
  • Certains médicaments, vaccins et l’homéopathie
  • Les soins dentaires ainsi que les prothèses et l’orthodontie (si le traitement est commencé avant les 16 ans de l’assuré)
  • Les analyses biologiques et examens dans un laboratoire
  • Les frais d’optique : montures et verres correcteurs
  • Les appareillages auditifs
  • Les frais d’hospitalisation et de chirurgie
  • Certaines pilules contraceptives, la pilule d’urgence hormonale (pilule du lendemain), ainsi que les implants, stérilet et diaphragmes
  • Une interruption volontaire de grossesse
  • Les frais de transport médical
  • Les cures thermales sur prescription
  • Les actes de téléconsultation

Qu’est-ce qui n’est pas pris en charge par la sécurité sociale ?

A contrario, certains actes médicaux ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale et restent à la charge complète de l’assuré. Cependant, certaines mutuelles santé peuvent proposer une prise en charge partielle ou totale de ces frais selon les conditions prévues au contrat. Voici ce qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale :

  • La médecine douce, comme l’ostéopathie, la chiropractie, l’aromathérapie ou la sophrologie
  • La chirurgie esthétique, exceptée la chirurgie réparatrice
  • L’orthodontie adulte
  • Certains vaccins non obligatoires, mais recommandés pour visiter un pays étranger, comme la fièvre jaune ou le choléra
  • Certaines pilules contraceptives
  • Les chambres particulières lors d’une hospitalisation

Pour bénéficier de remboursements pour certains de ces frais, comparez les mutuelles santé ! Selon le contrat choisi, vous pouvez être remboursé en partie ou en totalité d’une séance d’ostéopathie par exemple.

Mutuelle : quelle prise en charge ?

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Selon le contrat de mutuelle santé choisi, différents types de prise en charge peuvent être proposés : une prise en charge à 100 % et plus, un forfait en € ou une prise en charge des frais réels. Détails et explications de la prise en charge d’une mutuelle.

La prise en charge à 100 %

Les mutuelles proposant une prise en charge avec un pourcentage sont les plus répandues. Ce type de prise en charge se base sur les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale et complètera ainsi les frais non remboursés par cette dernière. Plusieurs pourcentages sont proposés : 100 %, 150 %, 200 %, 300 % et parfois plus pour certains postes de santé (optique et dentaire notamment). Concrètement, qu’est-ce que cela signifie ? Pour une consultation à 25 €, la sécurité sociale rembourse 16,50 € (70 % de 25 €, moins 1 € pour la participation forfaitaire). Le reste à charge pour l’assuré est alors de 8,50 € s’il ne possède pas de mutuelle.

Voici les différents remboursements perçus selon le pourcentage de prise en charge de votre mutuelle :

Remboursement d’une mutuelle santé
Taux de remboursement de la mutuelle santé Tarif conventionné Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement maximum avec une mutuelle santé
100 % 25 € 16,50 €* 25 €
150 % 25 € 16,50 €* 37,50 €
200 % 25 € 16,50 €* 50 €
300 % 25 € 16,50 €* 75 €

*Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire d’1 € imposée par la Sécurité sociale et du parcours de soins coordonnés.

S’il n’y a pas de dépassements d’honoraires de la part de votre médecin, une prise en charge à 100 % sera alors suffisante puisque votre mutuelle vous remboursera au maximum 25 € : le tarif conventionné par la Sécurité sociale. Cela ne signifie pas que vous serez remboursé de 16,50 € de la Sécurité sociale (17,50 € - 1 € de participation forfaitaire) ainsi que de 25 € de la part de votre mutuelle. Simplement, votre mutuelle prendra en charge les frais non remboursés par la Sécurité sociale jusqu’à arriver à 100 %, 200 % ou 300 % du tarif conventionné. Dans le cas d’une prise en charge à 100 % pour une consultation à 25 € et un remboursement de la Sécurité sociale de 16,50 €, votre mutuelle vous remboursera 8,50 € et vous n’aurez rien à payer. Dans tous les cas, la mutuelle ne peut vous rembourser plus que le ticket modérateur.

Les niveaux de remboursement plus élevés sont utiles lors d’une consultation avec de gros dépassements d’honoraires (spécialistes non conventionnés par exemple) ou lorsque le remboursement de la Sécurité sociale est moindre (optique et soins dentaires complexes). Dans votre contrat de mutuelle, chaque poste de santé peut avoir un pourcentage de prise en charge différent, c’est alors à vous de calculer ce qui sera le plus économique. N’oubliez pas que plus la prise en charge est élevée, plus le montant des cotisations le sera également !

La prise en charge avec un forfait en €

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Certaines mutuelles présentent leurs niveaux de prise en charge non pas avec des pourcentages, mais avec des forfaits de remboursements. Cela signifie que, sur une période donnée, l’assuré pourra dépenser le montant défini dans son contrat et être intégralement remboursé de cette somme.

Par exemple, si votre mutuelle vous propose un forfait médecine douce à 20 € par séance dans la limite de 4 séances par an, cela signifie que vous serez remboursé au total sur 4 séances de 80 €.

Les forfaits en euros sont également très pratiqués pour l’optique ou le dentaire, postes de santé où les soins ou appareillages complexes sont très mal remboursés par la Sécurité sociale.

La prise en charge des frais réels

Les mutuelles proposant une prise en charge des frais réels sont les contrats les plus complets, mais également les plus onéreux. En effet, il n’y a pas de pourcentage de prise en charge ou de forfait maximum : vos frais sont intégralement remboursés, quel que soit le montant.

Ce type de prise en charge est avantageux lors d’une longue hospitalisation par exemple, où le forfait journalier de 18 € n’est jamais pris en charge par la Sécurité sociale ainsi que les actes de chirurgie ou les dépassements d’honoraires des différents professionnels. Attention cependant aux exclusions de garanties et aux délais de carence, souvent longs.

Demande de remboursement auprès de sa mutuelle

Pour obtenir un remboursement auprès de votre mutuelle santé, vous avez deux possibilités :

  • Vous disposez de la télétransmission : cela signifie que votre mutuelle est reliée automatiquement à la Sécurité sociale, via le système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). Vos factures et décomptes de la Sécurité sociale sont directement transmis à votre mutuelle : vous n’avez rien à faire pour être remboursé.
  • Vous ne disposez pas de la télétransmission ou d’une carte vitale : vous devrez alors envoyer votre feuille de soin fournie par le médecin à la Sécurité sociale, puis attendre le bordereau de remboursement à transmettre à votre mutuelle.

Si vous souhaitez vous faire rembourser d’un acte non pris en charge par la Sécurité sociale, vous devrez alors transmettre directement votre facture à votre mutuelle santé, accompagnée d’une lettre de demande de remboursement.

Lettre de demande de remboursement

Si votre mutuelle santé n’adhère pas au système NOEMIE, elle n’est pas liée à la Sécurité sociale grâce à la télétransmission. Vous devez alors envoyer vous-même vos feuilles de soins et pièces justificatives des frais de santé engagés accompagnés d’une lettre de demande de remboursement à votre mutuelle. Il en est de même pour les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, comme la médecine douce par exemple. Pour simplifier vos démarches, voici un exemple de lettre de demande de remboursement mutuelle :

Nom — Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Numéro de Sécurité sociale

Référence du contrat

Coordonnées de votre mutuelle

Fait [lieu], le [date]

Objet : Demande de remboursement de frais de santé

Madame, Monsieur,

Je suis titulaire auprès de votre organisme d’un contrat de complémentaire santé numéro [n° de votre contrat de mutuelle]. J’ai bénéficié de soins [type de soin : médecine douce, optique, dentaire, etc.] le [date des soins] et je souhaite obtenir le remboursement des frais engagés.

Vous trouverez avec ce courrier tous les documents utiles au traitement rapide de ma demande.

Dans l’attente de ce remboursement, je vous prie de croire Madame, Monsieur, en l’expression de mes salutations distinguées.

[Nom Prénom]

[Signature]

Quel est le délai de remboursement de sa mutuelle santé ?

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Après une consultation chez un spécialiste ou une hospitalisation par exemple, les remboursements de la mutuelle se font parfois attendre. Pour connaître les délais de remboursement de votre mutuelle, plusieurs cas de figure sont à prendre en compte.

Remboursement du ticket modérateur

Dans le cas d’une dépense prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez tout d’abord percevoir le remboursement de la Sécurité sociale avant de pouvoir être remboursé par votre mutuelle santé. En effet, la mutuelle se basera sur le décompte fourni par la Sécurité sociale pour vous rembourser le complément. Vous pouvez alors être confronté à deux situations :

  • Avec la télétransmission : vous avez utilisé votre carte vitale lors du règlement de vos frais de santé ? Si votre mutuelle est reliée à la Sécurité sociale avec le système NOEMIE, la télétransmission est un gain de temps. Votre mutuelle recevra automatiquement le décompte de vos frais de santé et le remboursement sera plus rapide. Comptez alors en moyenne 5 à 10 jours pour être remboursé par virement bancaire.
  • Sans télétransmission : vous n’aviez pas votre carte vitale sur vous, le professionnel de santé ne l’acceptait pas ou votre mutuelle n’est pas adhérente au système NOEMIE ? Vous serez tout de même remboursé, mais cela prendra plus de temps. Vous devrez envoyer votre feuille de soin à la Sécurité sociale, puis le bordereau de remboursement à votre mutuelle. Les délais sont alors allongés, comptez au minimum 15 jours pour être remboursé.

Remboursement de soins non pris en charge par la Sécurité sociale

Dans le cas de frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, comme des séances d’ostéopathie ou certains soins dentaires par exemple, vous devrez contacter directement votre mutuelle pour être remboursé.

Il vous faudra alors transmettre votre facture à votre organisme de mutuelle : par courrier, mail ou directement en envoyant une photo via l’application smartphone pour certaines mutuelles. Une fois reçue, votre facture sera traitée dans un délai de 5 à 15 jours.

Comment se faire rembourser plus rapidement par sa mutuelle ?Quelques astuces pour être remboursé plus vite de vos frais de santé : assurez-vous que votre mutuelle est reliée à la Sécurité sociale par la télétransmission et que les remboursements se font par virements bancaires. Les mutuelles en ligne permettent parfois de transmettre vos factures par mail ou via leur application mobile : un gain de temps supplémentaire !

J’ai deux mutuelles, comment se faire rembourser ?

Il est tout à fait possible de détenir deux contrats de mutuelle santé, que ce soit par obligation (mutuelle d’entreprise et mutuelle personnelle) ou par choix (mauvais remboursement de la première mutuelle). Comment se faire rembourser par deux mutuelles ? Est-ce vraiment avantageux ?

Si les niveaux de remboursements maximum de votre mutuelle ne sont pas suffisants pour prendre en charge vos frais de santé, vous avez peut-être souscrit à une deuxième mutuelle. Dans ce cas, une seule de vos mutuelles est rattachée à la Sécurité sociale. Pour être remboursé par les deux, voici la marche à suivre :

  • Attendre le remboursement de la Sécurité sociale et de la première mutuelle ;
  • Envoyer votre facture ou feuille de soin à votre deuxième mutuelle si le remboursement de la première n’est pas suffisant.

Pour nous, posséder deux mutuelles n’est pas le choix le plus économique pour être bien remboursé : les cotisations sont élevées et la résiliation n’est possible qu’une fois par an. Pour un meilleur remboursement, dirigez-vous plutôt vers une surcomplémentaire santé ! Ces organismes sont spécialisés dans les remboursements complémentaires et proposent une meilleure couverture ainsi que des contrats à des tarifs bien moins élevés qu’une deuxième mutuelle.

Dans tous les cas, vous ne pourrez pas gagner d’argent en disposant de deux mutuelles ou d’une mutuelle et d’une surcomplémentaire santé. Le remboursement maximum sera toujours égal aux frais réels, jamais supérieur !

Dépassement honoraire et remboursement de la mutuelle : comment ça marche ?

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Obtenez un devis gratuit d’assurance santé en 2 minutes auprès d’un de nos partenaires.

Toutes les consultations chez un généraliste ou un spécialiste disposent d’un tarif conventionné par la Sécurité sociale (également appelée Base de remboursement). C’est à ce tarif que seront appliqués les taux de remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé. Cependant, certains professionnels de santé pratiquent des tarifs plus élevés que les tarifs conventionnés : ce sont les dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Ces praticiens sont soit :

  • Non conventionnés : ils n’ont aucune réglementation en termes de tarif et pratiquent des honoraires libres ;
  • Conventionnés, mais appartenant au secteur 2 : ils peuvent également pratiquer des honoraires libres, mais avec « tact et mesure ».

Dans le cas d’une consultation chez un spécialiste pratiquant des dépassements d’honoraires, vous pouvez bénéficier d’un remboursement selon votre mutuelle, selon le niveau de garantie choisi. Voici un tableau récapitulatif pour y voir plus clair, sur la base d’une consultation d’un spécialiste à 80 € au lieu de 25 € (tarif conventionné). Les taux de remboursement des mutuelles sont toujours calculés en fonction du tarif conventionné.

Remboursement des dépassements d’honoraires par une mutuelle santé
Taux de remboursement de la mutuelle santé Tarif conventionné Tarif non conventionné Dépassement d’honoraires Remboursement de la Sécurité sociale Remboursement de la mutuelle santé Reste à charge
100 % 25 € 80 € 55 € 16,50 €* 25 € 38,50 €
150 % 25 € 80 € 55 € 16,50 €* 37,50 € 26 €
200 % 25 € 80 € 55 € 16,50 €* 50 € 13,50 €
300 % 25 € 80 € 55 € 16,50 €* 75 € 1 € (participation forfaitaire)

*Les montants remboursés tiennent compte de la participation forfaitaire d’1 € imposée par la Sécurité sociale et du parcours de soins coordonnés.

Évidemment, plus le taux de remboursement est élevé et plus le reste à charge est bas, plus les cotisations mutuelle santé sont élevées ! Une mutuelle aux taux de remboursement élevés sera économique uniquement si vous consultez régulièrement des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires.

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