Quel remboursement (sécurité sociale et mutuelle) pour une ALD ?

Avec le vieillissement de la population française, le nombre de personnes atteintes d’affections longue durée augmente chaque année. Plus de 10 millions de patients sont en affection longue durée. Le coût des soins et des traitements pour ces maladies est souvent très important, et c’est pour cela qu’il est essentiel de bien se renseigner. Quel remboursement est offert par la Sécurité sociale ? Comment bien choisir sa mutuelle santé ? Selectra répond à toutes vos questions.

Définition : qu’est-ce qu’une affection de longue durée (ALD) ?

Une affection de longue durée – ou ALD – est une maladie nécessitant un traitement sur le long terme, et celui-ci est généralement très coûteux. Généralement, une ALD est due à une pathologie particulièrement grave ou à une maladie chronique. Il existe deux catégories d’affections de longue durée : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes.

En 2018, les dépenses de santé était de 3037 euros par Français.

Une liste très complète concernant les affections de longue durée exonérantes est facilement accessible pour les patients (disponible plus loin dans cet article). Mais habituellement, les patients répondant aux critères des ALD exonérantes sont atteints :

  • De l’une des 30 pathologies énumérées sur la liste des ALD 30, soit des maladies qui exigent un traitement coûteux et long, à l’instar de la maladie de Parkinson, du diabète ou de la sclérose en plaques.
  • De l’une des affections hors liste des ALD 31, c’est-à-dire les maladies demandant plus de six mois de traitement et caractérisées par le fait d’être invalidante et/ou évolutive.
  • De maladies qui entraînent un état d’invalidité chez le patient.

Ainsi, cette liste donne le cadre pour établir ce qui constitue une ALD non exonérante, soit des affections dont la durée de traitement est prévisible – égale ou supérieure à six mois –, lesquelles exigent un arrêt de travail ou des soins continus pour cette période déterminée. Des cas particuliers existent, identifiés par le médecin traitant.

En principe, les maladies chroniques constituent des affections longue durée. Celles-ci ont la particularité d’évoluer lentement. Les maladies chroniques sont très variées, et pour cette raison sont assez communes : diabète, cancer, cardiopathies, etc. Elles concernent donc beaucoup de personnes. Selon l’Organisation mondiale de la Santé – ou OMS –, elles sont « responsables de 63% des décès » à travers le monde, ce qui en fait la première cause de mortalité, toutes maladies confondues. En France, d’après des chiffres du Ministère de la Santé, on estime que 15 millions de personnes sont atteintes d’une maladie chronique, soit près de 20 % de la population.

Quel remboursement en cas d’ALD ?

En France, quel que soit son état de santé, maîtriser au minimum la Base de Remboursement Sécurité sociale – ou BRSS – est crucial si l’on veut protéger sa santé de façon optimale. Cette connaissance des différents taux de remboursement par l’Assurance Maladie devient d’autant plus indispensable lorsque l’on est atteint d’une maladie longue durée, laquelle demande beaucoup d’organisation afin d’être prise en charge efficacement.

Affection longue durée : les infos clés pour la prise en charge de la Sécurité sociale

Dans la majorité des cas, les ALD sont entièrement prises en charge par la Sécurité sociale sur la base du tarif de remboursement. Tous les soins liés à la maladie sont remboursés à 100 % et, dans certains cas particuliers, le ticket modérateur est exonéré.

Pour rappel, en France, le ticket modérateur désigne une partie des dépenses à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale. Dans le langage courant, on désigne souvent ses frais sous la formule « reste à charge ». Ce dernier est en partie ou totalement remboursé par la complémentaire santé lorsque le patient en a une.

Afin de bénéficier de la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, le patient doit suivre un protocole de soins précis, lequel est constitué par le médecin traitant. Ce protocole est important, puisqu’il permet à la fois au patient et au personnel soignant d’avoir un véritable suivi du parcours santé. Durant le traitement, les informations sont ainsi mieux communiquées entre les médecins et les différents organismes concernés. Parmi les étapes principales, on retrouve :

  • L’identification de la pathologie par le médecin traitant,
  • La notification au médecin conseil la maladie à la Caisse d’Assurance Maladie pour validation de la prise en charge,
  • La réception d’un avis favorable par le médecin traitant sous quinze jours (il est possible de contester la décision de l’Assurance maladie en cas d’avis défavorable),
  • La mise à jour de la Carte vitale par le patient.
Ces dernières années, le nombre de personnes exonérées de ticket modérateur en raison d’une ALD a augmenté.

En plus des praticiens impliqués dans le suivi du patient, le protocole de soins inclut donc différents traitements et soins :

  • Ceux autorisant la prise en charge de la maladie,
  • Ceux remboursés à 100 % par la Sécurité sociale,
  • Ceux remboursés par la Sécurité sociale aux taux habituels.

Le protocole de soins bénéficie d’une validité décidée par le médecin conseil de l’Assurance Maladie. Celle-ci peut varier en fonction des cas des patients, et de leur pathologie. La date doit être réactualisée par le médecin traitant sur demande du patient.

ALD : le médecin traitant est-il le seul à pouvoir établir le protocole de soins ?Dans certaines situations particulières, le protocole de soins peut-être établi par d’autres médecins que le médecin traitant. Cela peut être le cas suite à une prise en charge en urgence à l’hôpital par exemple. La prise en charge ouverte dans de telles conditions dure six mois. Il faut ensuite consulter son médecin traitant pour renouveler le protocole de soins.

ALD : Qu’implique le protocole de soins pour le patient ?

Lorsqu’un patient atteint d’une affection longue durée suit un protocole de soins, ce dernier l’engage à en respecter chaque étape. Pour bénéficier de son remboursement à 100 % par la Sécurité sociale, il est donc obligatoire de :

  • S’informer des traitements et des soins totalement pris en charge par la Sécurité sociale,
  • Suivre l’ensemble des prescriptions médicales (analyses, visites médicales, etc.),
  • Présenter le protocole de soins à l’ensemble des médecins attitrés au suivi de l’ALD,
  • Répondre aux visites et différents contrôles menés par l’Assurance Maladie.

Lorsque le patient respecte son protocole de soins, il ne dépense pratiquement rien de sa poche puisque les ALD exonérantes ouvrent droit à une prise en charge à 100% avec une exonération totale du ticket modérateur. Cependant, même dans cette configuration, cela ne signifie pas que tous les frais de santé durant la maladie sont pris en charge par la Sécurité sociale.

Actes et soins non remboursés pour une ALD exonérante

Actes et soins

Remboursement à 100 %

Dépassements d’honoraires

 

Différence de tarif pour les dispositifs médicaux entre le prix de vente du fournisseur et celui remboursé par l’Assurance Maladie

 

Participation forfaitaire d’un euro

 

Franchise médicale

 

Forfait hospitalier

 

Actes et prestations non remboursables

 

Les ALD non exonérantes, elles, permettent un remboursement à hauteur de 65%. Le ticket modérateur n’est pas inclus dans la prise en charge de la Sécurité sociale, et dans ces cas-là, il vaut mieux bénéficier d’une bonne couverture par sa mutuelle santé.

  • Quelles sont les maladies reconnues en ALD avec exonération du ticket modérateur, ALD 30 (l’article D. 322-1 du Code de la Sécurité sociale) ?
  • Accident vasculaire cérébral invalidant,
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques,
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques,
  • Bilharziose compliquée,
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves,
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses,
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH),
  • Dabète de type 1 et diabète de type 2,
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie),
  • épilepsie grave,
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères,
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves,
  • Maladie coronaire,
  • Insuffisance respiratoire chronique grave,
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences,
  • Maladie de Parkinson,
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé,
  • Mucoviscidose,
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif,
  • Paraplégie,
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique,
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive,
  • Affections psychiatriques de longue durée,
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives,
  • Sclérose en plaques,
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive,
  • Spondylarthrite grave,
  • Suites de transplantation d’organe,
  • Tuberculose active,
  • lèpre,
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Quelle mutuelle choisir en cas d’affection de longue durée ?

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Pour les personnes atteintes d’une maladie chronique, ou plus généralement d’une ALD, le choix de la mutuelle est crucial.

Pour une personne atteinte d’une affection longue durée, il est donc fortement conseillé de souscrire une mutuelle spéciale ALD, soit un contrat responsable. En effet, même la part prise en charge par la Sécurité sociale pour les ALD exonérantes, bien qu’à 100 %, n’inclut que les dépenses directement liées au traitement de la maladie. Cela signifie très concrètement que toutes les autres pathologies que le patient est susceptible de subir durant sa maladie longue durée dépendent du régime normal.

L’Assurance maladie est très claire sur ce point, il est indispensable d’avoir une complémentaire santé pour bénéficier du meilleur remboursement possible durant une ALD. Une maladie longue durée fragilise le patient, plus vulnérable face aux autres maladies.

Pour bien choisir sa complémentaire santé lors des comparatifs, plusieurs points sont à vérifier, soit ce qui n’est pas couvert par l’Assurance Maladie, et ce pour une ALD exonérante ou non :

  • Le remboursement des dépassements d’honoraires,
  • L’absence de questionnaire médical,
  • L’absence de délais de carence,
  • Le nombre de jours illimité pour la chambre particulière,
  • Un bon tiers payant,
  • Le remboursement des frais de transport médicaux,
  • La télétransmission.

En cas d’affection longue durée, il est ainsi essentiel de bien comparer les offres de complémentaires santé et de se renseigner longuement avant de faire un choix. Une bonne couverture peut changer le confort des soins pour toute la période de la maladie.

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