Une mutuelle santé est-elle obligatoire ?

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

La mutuelle santé ou complémentaire santé permet à l’assuré d’être entièrement protégé concernant ses frais en cas d’ennui de santé. Depuis 2016, la complémentaire santé est une mutuelle obligatoire pour les personnes salariées. Cependant, même si vous n’entrez pas dans le cadre de son obligation parce que vous êtes non-salarié, la mutuelle santé reste totalement conseillée concernant le remboursement de vos frais de santé annexes qui ne seront pas pris en charge par la sécurité sociale. Dans quel cas la mutuelle santé est obligatoire ? Quelles sont les différences entre complémentaire santé obligatoire et mutuelle d’entreprise ? Comment bien choisir sa mutuelle santé ?

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La Mutuelle Santé est-elle obligatoire ?

Selon votre profil, la mutuelle santé peut devenir obligatoire.

Vous êtes salarié d’une entreprise du secteur privé ou d’une association

Depuis 2016, tous les employeurs d’entreprises privées et du secteur associatif sont obligés de vous proposer une complémentaire santé obligatoire aussi appelé mutuelle collective. Cette dernière comprend un panier de soin qui vous propose une couverture minimale.
Votre employeur doit prendre en charge au moins 50% de votre cotisation de mutuelle santé obligatoire, mais c’est à vous de payer le solde retenu sur votre fiche de salaire. À noter que s’il le souhaite, l’employeur peut décider de prendre en charge votre mutuelle à 100%. Depuis 2014, les sommes des cotisations santé prises en charge par votre entreprise sont intégrées dans votre revenu imposable.

Vous n’êtes pas obligé d’adhérer à cette mutuelle collective si vous bénéficiez déjà de la mutuelle santé obligatoire de votre conjoint.

Vous êtes non-salarié

Vous n’avez aucune obligation de souscrire à une mutuelle santé individuelle. Elle reste facultative, mais elle est indispensable si vous souhaitez être bien remboursé de vos différents frais de santé. En tant que résident et travaillant en France, vous bénéficiez de la protection du régime santé de base : celui de la caisse d’Assurance maladie. Seulement cette dernière rembourse une faible part des consultations, des médicaments, des frais dentaires, des lunettes ou des hospitalisations.  L’assurance maladie et l’assurance santé individuelle fonctionnent en synergie. La mutuelle est importante si vous souhaitez avoir une meilleure couverture des dépenses non couvertes par le régime général de santé.

La mutuelle santé individuelle

La mutuelle santé individuelle est un contrat souscrit directement par le particulier auprès d’un organisme assureur ou d’une mutuelle. Elle rembourse une partie ou la totalité des frais restant après le remboursement de la sécurité sociale. Aussi, si vous le souhaitez, vos proches (conjoint, enfants) peuvent aussi bénéficier de la couverture de votre complémentaire santé si celle-ci le permet.

La souscription d’une assurance santé est vivement recommandée et elle s’adresse à tous les profils qui ne sont pas couverts par une mutuelle collective : 

  • Les étudiants non couverts par leurs parents ;
  • Les fonctionnaires ;
  • Les chômeurs ;
  • Les seniors et retraités ;
  • Les indépendants (libéraux, entrepreneurs, etc.).

Dans le langage courant, il est fréquent et admis d’utiliser la terminologie de mutuelle santé pour désigner une complémentaire ou une assurance  santé.  Attention seulement à ne pas faire la confusion entre le statut de l’organisme assureur (mutuelle) et le produit commercialisé, c’est-à-dire une assurance (complémentaire) santé.
Les  Codes sur lesquels elles s’appuient assurances et mutuelles sont différents (Code de la mutualité ou Code des assurances). Cependant, leur but reste identique : rembourser l’intégralité ou seulement une partie de vos frais de santé en complément du remboursement de la Sécurité sociale.

Comment choisir sa mutuelle individuelle ?

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Choisir la bonne assurance santé n’est pas toujours une chose aisée : est-elle au bon prix ? Les garanties proposées sont-elles suffisantes ? Y a-t-il des clauses dont vous n’avez finalement pas besoin ? Il est donc impératif de prendre le temps de choisir le prestataire et le contrat santé les plus adaptés à votre situation personnelle.

L’avantage des mutuelles santé individuelles, c’est qu’elles proposent des formules flexibles en fonction de vos besoins. Vous pouvez moduler votre contrat selon vos besoins : paire de lunettes, soin dentaire, médecine alternative, etc. Vous n’aurez pas besoin d’avoir une couverture maximale sur des éléments qui ne vous concernent pas. Par contre, si vous avez souvent des problèmes de vue, il sera alors pertinent pour vous de choisir une complémentaire avec une formule qui rembourse très bien ce type de frais de santé.

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Comparatif de complémentaire santé individuelle

Il est important de comparer les différentes prestations des complémentaires santé, obligatoires ou non. Elles vous permettent d’avoir des points de référence selon vos besoins et de sélectionner la meilleure mutuelle santé.

  • Pour cette sélection de formules de mutuelle santé, le profil assuré est le suivant : une personne de moins de 30 ans, cadre d'entreprise, appartenant au régime social Général, portant des lunettes et souhaitant un remboursement minimum effectif sur tous les postes de santé.
  • Chacune de ces formules d'assurance santé dispose de garanties réparties en plusieurs catégories de protection : les soins médicaux généraux, l'hospitalisation, la protection dentaire, la protection optique, la prévention. Dans chacune de ces catégories il y a plusieurs types de protection. Pour obtenir plus de détails, rendez-vous sur les sites respectifs des assureurs.
  • Pour une meilleure lecture, dans chaque catégorie, nous avons sélectionné les principales garanties. Afin d'obtenir plus de détails et de consulter l'ensemble des garanties incluses dans chaque formule d'assurance, rendez-vous sur les sites respectifs des assureurs et réalisez un devis.
Comparatif assurance santé garanties minimum pour un jeune de moins de 30 ans
Assureur Principales garanties de la formule et remboursement Prix (TTC) Plus d'informations
Logo Otherwise
Formule Budget +
Frais médicaux courants
  • Généralistes et spécialistes (OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Généralistes et spécialistes (hors OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Pharmacie remboursée à 15 et 30% : 100% BR
252,72 € / an Devis en ligne
Optique
  • Equipement verres simples et monture : 100 €
  • Lentilles correctrices : 100 €
Dentaire
  • Soins dentaires : 100% BR
  • Orthodontie : -
Hospitalisation
  • Honoraires (OPTAM / OPTAM-CO) : 145% BR
  • Honoraires (hors OPTAM / OPTAM-CO) : 125% BR
  • Frais de séjours : 100% BR
Logo Eovi MCD
Formule Equiteo Essentiel
Frais médicaux courants
  • Généralistes et spécialistes (OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Généralistes et spécialistes (hors OPTAM / OPTAM-CO) : 100% (consultations spécialiste hors CAS)
270,00 € / an Devis en ligne
Optique
  • Equipement verres simples et monture : 60% BR
  • Equipement verres complexes et monture : 60% BR
Dentaire
  • Couronne dentaire : 70% BR
  • Orthodontie : 100% BR
Hospitalisation
  • Actes, soins, honoraires des médecins signataies OPTAM / OPTAM-CO : 200% BR
  • Chambre particulière : 30 € / jour
Logo Kovers
Formule Initiale
Frais médicaux courants
  • Honoraires médecins généralistes (signataires ou non OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Honoraires médecins spécialistes (signataires ou non OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Echographies, radiologie et analyses (signataires ou non OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
429,96 € / an Devis en ligne
Optique
  • Forfait monture : 50 €
  • Forfait par verre unifocal simple et moyenne correction : 50 €
  • Lentilles remboursées ou non par l'AMO : 100 € par an
Dentaire
  • Soins dentaires : 100% BR
  • Prothèses remboursées par l'AMO : 125% BR
  • Orthodontie remboursée par l'AMO : 100% BR
Hospitalisation
  • Honoraires de chirurgie : 150% BR (OPTAM / OPTAM-CO) et 125% BR (hors OPTAM / OPTAM-CO)
  • Forfait journalier : Frais réels
  • Frais de séjour : 100% BR
Logo AG2R La Mondiale
Formule Indice 50

 

Frais médicaux courants
  • Généralistes et spécialistes (praticiens signataires ou non OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Analyses et auxiliaires médicaux : 100% BR
  • Pharmacie : 100% BR
507,72 € / an Devis en ligne
Optique
  • Equipement verres simples : RO + 100 €
  • Equipement verres complexes : RO + 200 €
  • Lentilles prises en charge ou non par le RO : 100% BR + 100 € / an
Dentaire
  • Soins dentaires : 100% BR
  • Prothèses dentaires fixes : 100% BR  + 200 €
Hospitalisation
  • Honoraires de chirurgie (praticiens signataires ou non OPTAM / OPTAM-CO) : 100% BR
  • Forfait journalier : Frais réels
  • Frais de séjour : 100% BR
Logo SwissLife
Formule Intermédiaire
Frais médicaux courants
  • Généralistes et spécialistes (OPTAM) : 125% BR
  • Généralistes et spécialistes (hors OPTAM) : 125% BR
  • Pharmacie remboursée à 15 et 30% : 100% BR
660,48 € / an Devis en ligne
Optique
  • Deux verres simples : 100 €
  • Dont forfait maximum pour la monture : 50 €
  • Lentilles correctrices : 100 €
Dentaire
  • Soins dentaires : 125% BR
  • Orthodontie : 125% BR
Hospitalisation
  • Honoraires (OPTAM) : 125% BR
  • Honoraires (Hors OPTAM) : 105% BR
  • Frais de séjours : 125%
Logo Groupama
Formule Intermédiaire
Frais médicaux courants
  • Généralistes et spécialistes (OPTAM) : 100% BR
  • Généralistes et spécialistes (hors OPTAM) : 100% BR
  • Pharmacie remboursée à 15 et 30% : 100% BR
sur devis Devis en ligne
Optique
  • Monture adulte : 95 €
  • Verres simples - opticiens SEVEANE : prise en charge intégrale
  • Verres simples - autres opticiens : prise en charge intégrale
  • Lentilles correctrices : 95 € si SEVEANE et 80 € sinon
Dentaire
  • Soins dentaires : 100% BR
  • Orthodontie : 250% BR
Hospitalisation
  • Honoraires (OPTAM) : 300% BR
  • Honoraires (Hors OPTAM) : 200% BR
  • Frais de séjours : 300%

Devis réalisés le 27/06/2019 pour des simulations effectuées sur les sites respectifs des assureurs.

La mutuelle d'entreprise ou mutuelle collective

Les employeurs du secteur privé ou associatif ont pour obligation de vous proposer une mutuelle santé collective. Cette assurance collective est obligatoire,  selon l’accord national interprofessionnel de 2013 dit « loi ANI », depuis le 1er janvier 2016. 

Des avantages pour l’employé et l’employeur

Les employeurs du secteur privé mettent en place une complémentaire santé obligatoire au profil de leurs employés afin de leur permettre de couvrir au mieux leurs frais de santé. Les chefs d’entreprise bénéficient alors d’avantages fiscaux et sociaux :

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  • Déduction du bénéfice imposable : selon l’article 39 du Code général des Impôts, les cotisations de complémentaire santé versées par l’employeur sont déductibles de l’assiette servant au calcul de l’impôt sur les sociétés.
  • Exonération de charges sociales : la part employeur payée pour la mutuelle du salarié peut être exonérée de charges sociales dans la limite de 6% du plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) + 1,5 % du salaire annuel brut. Le montant total ne peut excéder 12 % du PASS.

Mutuelle collective : comment ça marche ?

Tous les employés ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé doivent se faire proposer une mutuelle collective. L’entreprise est libre de choisir elle-même l’assureur auprès de qui va négocier le contrat d’assurance pour ses salariés. Ce contrat peut éventuellement également couvrir les ayants droit (conjoint, enfant), mais ce n’est en aucun cas une obligation pour l’employeur.

Cependant, cette mutuelle collective doit remplir certaines conditions obligatoires :

  • L’employeur doit participer au minimum de 50% de la cotisation (le reste étant à la charge de l’employé).
  • Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales appelé panier de soins minimal
  • Tous les employés doivent y souscrire, hormis les exceptions possibles.

Mutuelle santé collective : qu’est-ce que le panier de soins minimal ?

Le panier de soin désigne les frais de santé couverts par le contrat d’assurance proposé par l’employeur.  Cette assurance minimale doit donc prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais (optique par exemple) et exclure la prise en charge de certaines dépenses. Cependant, il doit obligatoirement proposer les garanties suivantes :

  • Remboursement de l’intégralité du ticket modérateur (dépenses qui restent à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie) les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie.
  • Remboursement de la totalité du forfait journalier hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique/ 15 € par jour au service psychiatrique d'un établissement de santé) ;
  • Remboursement des frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.
  • Remboursement des frais d'optique forfaitaire par période de 2 ans avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples + monture et de 150 € pour des verres complexes + monture.

Les salariés du privé peuvent toutefois souscrire une assurance individuelle pour, par exemple, compléter leur assurance collective proposée par l’employeur. Ils disposeront ainsi d’un contrat de mutuelle santé individuelle faisant office de surcomplémentaire.

Mutuelle santé d’entreprise : que se passe-t-il après une démission ?

En cas de suspension du contrat de travail, la couverture de la mutuelle santé doit être maintenue si le salarié est en cours d'indemnisation comme dans le cas d’un arrêt maladie. Cependant, l'employeur n'est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n'est pas indemnisée (comme lors d’un congé parental).

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Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage.

Est-il possible de refuser la mutuelle d'entreprise ?

Il existe certains cas où vous avez le droit de refuser d’adhérer à la mutuelle collective de l’entreprise. C’est le cas si :

  • Vous avez déjà une mutuelle en tant qu'ayant droit (couverture collective).
  • Vous avez déjà une mutuelle (complémentaire individuelle).
  • Vous êtes déjà dans l'entreprise lors de la mise en place du dispositif.
  • Vous bénéficiez de la CMUC ou de l'ACS.
  • Vous êtes salarié à temps très partiel (jusqu'à 15 heures par semaine).
  • Vous êtes en CDD ou en contrat de mission (jusqu'à 3 mois).
  • Vous êtes en CDD ou en contrat de mission (entre 3 mois et 1 an)
  • Vous êtes en CDD ou en contrat de mission d'1 an ou plus.
  • Vous êtes apprenti.

En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.

Le versement santé pour les salariés en CDD

Les salariés en CDD peuvent souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur.  Ils peuvent également demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé : c’est une aide individuelle à la généralisation de la couverture complémentaire santé pour les salariés en contrats courts ou à temps très partiel.

Toutefois, cette possibilité n'est pas ouverte si la couverture collective obligatoire est au moins de 3 mois, quelle que soit la durée du contrat. Le versement santé peut également être mis en place :

  • à l'initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d'entreprise) ;
  • par décision unilatérale de l'employeur.

Dans le cas où le salarié contracte 2 contrats successifs de moins de 3 mois et que la durée globale des 2 contrats dépasse 3 mois, le versement santé est dû uniquement au titre du premier contrat. Lorsque plusieurs CDD sont conclus avec le même salarié, sans être successifs, le versement santé doit être pris en compte contrat par contrat.

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