Assurance maladie : définition, remboursement et contact

L’assurance maladie fait partie du quotidien des français puisqu’elle permet le remboursement des soins de santé, qu’ils soient courants ou inattendus. Qu’est-ce que l’assurance maladie ? Quels sont les taux de remboursement proposés ? Comment contacter votre organisme ? Toutes les réponses dans notre article !

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Assurance maladie : définition

C’est à l’assurance maladie que revient le rôle d’indemniser les assurés pour tous les types de soins pratiqués, au travail comme dans la vie de tous les jours. L’assurance maladie se divise deux branches : maladie et AT/MP (Accidents du Travail/Maladies Professionnelles). Chacune d’entre elles a des missions bien distinctes.

Quel est le rôle de l'assurance maladie ?

rôle de l'assurance santé

La branche maladie de l’assurance maladie

La branche maladie garantit la prise en charge des frais de santé pour les assurés ainsi qu’un accès aux soins. Ses rôles sont multiples puisqu’elle favorise également la prévention et assure la régulation du système de santé.

La branche maladie est gérée par différents types de caisses et unions :

  • Les caisses primaires d’assurance maladie, le plus souvent nommées CPAM
  • Les caisses générales de sécurité social (CGSS) pour les départements d’Outre-Mer.
  • Les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
  • L’union de gestion des établissements de caisse d’assurance maladie (Ugecam)
  • La MSA pour le régime agricole

La branche AT/MP

Cette partie de l’assurance maladie est consacrée à la gestion des risques professionnels des travailleurs : accidents du travail, de trajet et maladies professionnelles. Les victimes d’un incident sur leur lieu de travail, durant le trajet ou malades disposent ainsi d’une indemnisation. L’AT/MP fixe également les contributions des entreprises permettant de financer le système. Dernière mission de cette branche : la mise en place d’une politique de prévention des risques professionnels.

La gestion est effectuée par :

  • La caisse nationale d’assurance maladie ;
  • Les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) ;
  • La MSA pour le régime agricole.

Sécurité sociale et assurance maladie : quelle différence ?

Les deux entités étant très souvent confondues, il convient d’expliquer ce qui les différencie. L’assurance est en fait une partie de la Sécurité Sociale.

En effet, la Sécurité Sociale se divise en 5 branches :

  1. Famille
  2. Retraite
  3. Recouvrement
  4. Maladie
  5. AT/MP

Ces branches sont imbriquées au sein du régime général, qui avec le régime agricole et les régimes spéciaux composent les 3 types de régimes de la Sécurité Sociale.

Remboursement et assurance maladie

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Ameli.fr : l’assurance maladie en ligne

Pour les remboursements des frais de soins, une solution en ligne a été mise en place par la Sécurité Sociale : Ameli.fr. Ce dispositif permet aux assurés d’avoir un visu plus rapide sur leurs remboursements et la date auxquelles ils ont été effectués par la Sécurité Sociale.

Le taux de remboursement des actes médicaux par l’assurance maladie

L’assurance maladie vous permet d’être remboursé sur de nombreux actes médicaux à de taux différents. Voici l’exemple du régime général, le plus courant en France.

Remboursement des consultations et téléconsultations médicales du parcours de soins coordonnés.
Médecin Tarif Taux de remboursement Montant remboursé*

Généraliste – Secteur 1

25€

70%

16,50€

Généraliste – Secteur 2 (honoraires libres)

23€

70%

15,10€

Spécialiste – Secteur 1

25€

70%

16,50€

Spécialiste – Secteur 2 (honoraires libres)

23€

70%

15,10€

Psychiatre, Neurologue, Neuropsychiatre – Secteur 1

41,70€

70%

28,19€

Psychiatre, Neurologue, Neuropsychiatre – Secteur 2 (honoraires libres)

39€

70%

26,30€

*Ces montants prennent en compte le montant forfaitaire de 1€ retenu sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin. Les enfants mineurs, femmes enceintes du 6ème mois jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, de l’aide complémentaire santé (ACS) ou l’aide médicale d’Etat (AME) en sont exclus.

Remboursement des consultations et téléconsultations médicales hors du parcours de soins coordonnés (sans médecin traitant).
Médecin Tarif Taux de remboursement Montant remboursé*

Généraliste – Secteur 1

25€

30%

6,50€

Généraliste – Secteur 2 (honoraires libres)

23€

30%

5,90€

Spécialiste – Secteur 1

25€

30%

6,50€

Spécialiste – Secteur 2 (honoraires libres)

23€

30%

5,90€

Psychiatre, Neurologue, Neuropsychiatre – Secteur 1

55€ (au maximum), remboursé sur une base de 41,70€

30%

11,51€

Psychiatre, Neurologue, Neuropsychiatre – Secteur 2 (honoraires libres)

39€

30%

14,90€

Cardiologue – Secteur 1

60€ (au maximum), remboursé sur une base de 47,73€

30%

13,32€

Cardiologue – Secteur 2 (honoraires libres)

47,73€

70%

13,32€

Taux de remboursement des analyses et examens de laboratoires.
Type d’acte pratiqué Taux de remboursement

Actes cotés B (actes de biologie)

60%

Actes cotés P (actes d'anatomie et de cytologie pathologiques)

70%

Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes

70%

Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers

60%

Frais d'analyse et d'examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C

100%

Taux de remboursement des médicaments
Type de médicaments Taux de remboursement

Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux

100%

Médicaments à service médical rendu majeur ou important

65%

Médicaments à service médical rendu modéré

30%

Préparations magistrales (PMR)

65%

Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % (PM4)- (Préparation médicamenteuse effectuée par le pharmacien quand le médicament n’est pas produit par l’industrie.)

30%

Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH)

30%

En ce qui concerne l’optique, le taux est moins élevé. Pour les lunettes, la monture est remboursée sur une base de 60%, soit 2,84€. Les verres de lunettes sont également remboursés à 60%, sur une base variant en fonction du type de verre.

Tarif de base du remboursement des verres de lunettes pour les personnes majeures
Type de verre Base de remboursement

Verre blanc simple foyer, sphère de -6,00 à +6,00

2,29€

Verre blanc simple foyer, sphère de -6,25 à -10,00

4,12€

Verre blanc simple foyer, sphère de +6,25 à +10,00

4,12€

Verre blanc simple foyer, sphère hors zone de -10,00 à +10,00

7,62€

Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00

3,66€

Verre blanc simple foyer, cylindre < ou = à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00

6,86€

Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00

6,25€

Verre blanc simple foyer, cylindre > à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00

9,45€

Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de -4,00 à +4,00

7,32€

Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -4,00 à +4,00

10,82€

Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de -8,00 à +8,00

10,37€

Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de -8,00 à +8,00

24,54€

Vous préférez porter des lentilles ? L’assurance maladie vous rembourse pour les situations suivantes :

  • Astigmatisme irrégulier
  • Myopie égale ou supérieure à 8 dioptries
  • Strabisme accommodatif
  • Aphakie
  • Anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes
  • Kératocône

Le taux de remboursement est fixé à 60% sur la base d’un forfait annuel avec un montant de 39,48€, peu importe le type de lentilles : réutilisables, à usage unique, journalières, hebdomadaires …

Taux de remboursement des autres frais médicaux
Type de soins médicaux Taux de remboursement

Prothèses auditives

60%

Pansements, accessoires, petit appareillage

60%

Orthopédie

60%

Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, ortho-prothèses, véhicules pour handicapé physique)

100%

Produits d'origine humaine (sang, lait, sperme)

100%

Taux de remboursement en cas d’hospitalisation
Acte médical Taux de remboursement

Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée conventionnée)

80%

Frais d'hospitalisation

80%

Transfert d'un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence

65%

  • Les frais d’hospitalisation incluent :
  • Les frais de séjour
  • Les frais de salle d’opération
  • Les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux
  • Les frais d’analyses et examens de laboratoire concernant les soins dispensés durant le séjour dans l’établissement hospitalier.

Le remboursement des frais de transport s’élève à 65%.

Taux de remboursement des cures thermales
Type de frais Taux de remboursement

Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires)

70%

Frais d'hydrothérapie

65%

Frais d'hébergement, frais de transport

65%

Cure thermale avec hospitalisation

80%

Le conseil Selectra : Si la Sécurité Sociale propose aux assurés français les remboursements de leurs frais de soins de santé, elle ne prend tout en charge. C’est pourquoi il est important de souscrire à une mutuelle afin de couvrir le reste de vos soins non remboursés. Obtenez votre devis en ligne en moins de 5' !
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Assurance maladie et dossier médical partagé : comment ça marche ?

Le dossier médical partagé (DMP) représente votre carnet de santé en ligne.

  • Les informations santé partagées sur le Dossier Médical Partagé :
  • Historique de vos soins sur les 24 derniers mois. Il est rempli automatiquement par l’Assurance Maladie.
  • Pathologies et allergies, le cas échéant.
  • Traitements médicamenteux et soins.
  • Comptes rendus en cas d’hospitalisation ou de consultation.
  • Résultats d’examens.
  • Directives anticipées pour la fin de vie.

Avec le DMP, vous disposez également de la possibilité de partager vos données de santé avec des professionnels en ayant besoin pour vous soigner. Connaître vos antécédents médicaux et les éventuels traitements que vous suivez va leur éviter de vous prescrire trop d’examens.

Le DMP se révèle particulièrement utile pour les patients atteints d’une maladie chronique ou les femmes enceintes.

Création du DMP : comment faire ?

Vous pouvez réaliser votre DMP en ligne facilement et rapidement sur le site dmp.fr. Afin de compléter votre inscription, vous allez avoir besoin de :

  • Votre Carte Vitale ;
  • Une adresse e-mail ou un n° de téléphone afin d’être prévenu lorsqu’un nouveau document est ajouté au DMP ;
  • Le nom de votre médecin traitant ainsi que tous les professionnels de santé auxquels vous autorisez l’accès à votre DMP.

Si vous ne savez pas comment faire, rendez-vous dans votre pharmacie ou à votre caisse d’assurance maladie. Le personnel se chargera de l’ouvrir pour vous ou votre/vos enfant(s) mineur(s).

Rappelez à votre médecin traitant que vous disposez d’un DMP afin qu’il l’alimente au fur et à mesure.

L’application DMP

Le DMP est accessible sur mobile avec une application disponible sur Android ou Ios. Sur l’application, vous avez accès à :

  • Visualiser l’ensemble des informations de santé
  • Consulter les diverses actions réalisées sur le DMP par les professionnels de santé
  • Ajouter ses propres données, dans le cadre du suivi médical.

Comment contacter l'assurance maladie ?

téléphone assurance maladie

Vous avez besoin de contacter votre assurance maladie pour vos remboursements ou paiements, bénéficier d’une aide complémentaire CMUC ou ACS ou bien encore un renseignement concernant votre Carte Vitale ? Plusieurs possibilités s’offrent à vous pour joindre l’assurance maladie !

Quel est le numéro de l'assurance maladie ?

L’assurance maladie est joignable au n° unique suivant  : 36 46 (Service 0,06 €/min + prix appel). Un conseiller est à votre écoute du lundi au vendredi pour répondre à vos questions.

Quelle est l'adresse de l'assurance maladie ?

Vous pouvez envoyer vos courriers à l’adresse postale de votre Caisse la plus proche de vous. Rendez-vous sur le site ameli.fr pour trouver votre agence en fonction de votre code postal.

Quels sont les réseaux sociaux de l’assurance maladie ?

L’assurance maladie vous donne l’opportunité de réagir et suivre son actualité sur ses réseaux sociaux.

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