Tiers payant : qu'est-ce que c'est et comment l'obtenir ?

Le Tiers payant est un service de l’Assurance Maladie permettant de ne pas avancer les frais médicaux qu’elle vous rembourse. S’il n’est pas encore disponible pour tout le monde, le tiers payant vous est utile dans de multiples cas. Comment fonctionne le Tiers Payant ? A qui est-il accessible ? Comment en bénéficier ?

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant permet de ne plus faire l’avance des frais de vos soins de santé chez les professionnels médicaux. C’est l’Assurance Maladie qui se charge de verser l’argent directement aux professionnels de santé : prix de la consultation, acte médical …

Les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire et les franchises médicales ne sont pas prises en compte dans le Tiers Payant. Il s’agit uniquement des soins remboursés par la Sécurité Sociale. Les personnes suivantes sont exonérées de ces paiements :

• Enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
• Bénéficiaires de l’assurance maternité ;
• Bénéficiaires de la CMU Complémentaire ;
• Bénéficiaires de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) ;
• Bénéficiaire de l’AME (Aide Médicale d’Etat).

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous vous trouvez hors du parcours de soins coordonnés. Vos consultations de santé sont alors moins bien remboursées. Avec le Tiers Payant, l’Assurance Maladie récupère ultérieurement les frais de soins correspondants. N’oubliez donc pas de déclarer votre médecin traitant à l’Assurance Maladie.

Qu'est-ce que le tiers payant généralisé ?

Le tiers payant généralisé est une réforme voulue par le gouvernement français visant à avancer les frais médicaux de toutes les patientes et tous les patients. La mise en place du tiers payant pour l’ensemble des français va induire que ce sont les professionnels de santé qui vont effectuer la demande de paiement auprès des mutuelles santé et de l’Assurance Maladie. Cela signifie zéro démarche et zéro frais médicaux pour le patient. Elle devait entrer en vigueur en décembre 2017 mais a été reportée par la ministre de la Santé Agnès Buzin. Les professionnels de santé ont en effet indiqué que les démarches pour obtenir es remboursement des frais de santé implique des formalités supplémentaires.

Dans l’immédiat la mesure reste suspendue sans date de report.

Pour le moment, seules les personnes qui ont le droit à la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou de l’AME (Aide Médicale d’Etat) sont dispensés de l’avance des frais médicaux.

Le tiers payant est déjà utilisé par les pharmaciens qui l’appliquent, ce qui est le cas de la plupart d’entre eux.

C'est quoi une carte de tiers payant ?

La carte de tiers payant est à présenter aux professionnels de santé pour lesquels vous n’avez pas besoin d’avancer les frais de soins. Ils sont ainsi réglés directement grâce à votre carte de tiers payant qui contient des données sur vous.

Vous recevez votre carte de Tiers Payant par votre mutuelle santé, qui la renouvelle chaque année, à la date de souscription du contrat. En cas de perte de votre carte de tiers payant, demandez un nouvel exemplaire à votre assureur santé.

Comment obtenir une attestation de tiers payant intégral ?
Vous recevez une attestation de tiers payant intégral ou TPI par courrier chez vous dès que vous avez souscrit une complémentaire santé.

Quelle est la différence entre tiers payant et mutuelle ?

Le tiers payant vous rembourse dès le départ et vous avez zéro frais à avancer. Il est lié à l’Assurance Maladie car seuls les remboursements proposés par la Sécurité Sociale sont directement règles aux professionnels de santé.

La mutuelle santé elle, est indépendante de la Sécurité Sociale et l’Assurance Maladie. Elle prend en charge les frais qui ne sont pas remboursés, comme les honoraires ou les actes médicaux spécifiques. Vous devez payer les soins qui vous seront remboursé par la mutuelle selon le délai indiqué dans votre contrat d’assurance santé.

Tiers Payant et mutuelle santé sont donc complémentaires.

• Informations de votre carte de tiers payant :
• N° de Sécurité Sociale et ceux des autres bénéficiaires. Vous pouvez aussi le retrouver sur votre Carte Vitale ;
• N° d’adhérent ou de contrat ;
• Période de validité de la carte de tiers payant ;
• Coordonnées de votre mutuelle : adresse, téléphone, site internet, email …

Qui a droit au tiers payant ?

Au 1er janvier 2017, le droit au tiers payant s’applique pour les soins de maternité ou les affections longue durée (ALD).

Le tiers payant est disponible pour les professionnels de santé qui exercent en ville depuis le 1er janvier 2017. Ils peuvent ainsi le proposer à tous leurs patients, peu importe leur situation. Cependant, il ne représente pas une obligation légale.

Quels soins sont remboursés pour les femmes enceintes ?

Les soins pris en charge pour les femmes enceintes sont remboursés à 100% sur la base et limite des tarifs de l’Assurance Maladie. Les actes médicaux concernés sont les suivants :

• Examens obligatoires de grossesse et naissance :
• Examens prénataux et postnataux ;
• Examen du futur avec les analyses et examens complémentaires appropriés ;
• Examens obligatoires pour les enfants de moins de 6 ans.

• Soins liés à la grossesse et fixé par arrêté ministériel :
• Caryotype fœtal et amniocenthèse ;
• Test de dépistage du virus de l’immunodéficience humaine ;
• Dosage de la glycémie ;
• Séances de préparation à l’accouchement psychoprophylactique ;
• Interruption non volontaire de grossesse ;
• Interruption volontaire de grossesse pour raison thérapeutique ;
• Séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.

Les soins 4 mois avant la date d’accouchement et qui terminent 12 jours après l’accouchement, en rapport ou non avec la maternité sont également inclus.

Quelles sont les modalités pour les ALD ?

Le tiers payant concernent les patients atteints d’un ou plusieurs affections de longue durée et qui nécessitent un traitement prolongé ou thérapeutique très coûteux. Ils bénéficient à ce titre du ticket modérateur par leur régime obligatoire d’assurance maladie. Les malades ALD non concernés par cette exonération de paiements de soins et ceux qui ne disposent pas d’un suivi post-ALD sont exclus de la mesure.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Selon votre situation, vous avez besoin de montrer différents documents afin d’accéder au tiers payant.