Mutuelle santé et délai de carence : remboursement et souscription

Le délai de carence d’une mutuelle est la période pendant laquelle vous ne serez pas remboursé pour certains postes de santé. Si la majorité des assureurs pratiquent un délai de carence, il est aussi possible de le négocier ou de le supprimer. Selectra vous éclaire sur ce terme de droit peu connu du grand public.

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Définition : qu’est-ce que le délai de carence de la mutuelle santé ?

Le délai de carence d’une mutuelle correspond à la période durant laquelle vos garanties ne s’appliquent pas. En d’autres termes, vos dépenses de santé ne sont pas remboursées pour certains types de poste prévus au contrat, souvent les plus onéreux (optique, prothèses et appareillages dentaire, prothèses auditives, hospitalisation). Selon les contrats, le délai de carence peut prendre l’appellation "délai ou clause de stage", "délai d'attente".

La durée de ce délai de carence varie d’une mutuelle à l’autre. Elle est généralement comprise entre 1 et 3 mois. Mais attention, pour des postes de soins très coûteux comme les appareillages, cela peut aller de 9 à 12 mois !

Pour connaître la durée et les modalités d’application du délai de carence appliqué par votre assureur, lisez bien les conditions générales et particulières de votre contrat. Par ailleurs, pensez à vérifier ce critère lorsque vous faites des demandes de devis mutuelle santé.

Le conseil Selectra Si vous prévoyez des dépenses de santé importantes comme une hospitalisation, pensez à vous y prendre bien à l’avance pour changer de mutuelle. Cela vous évitera bien des déconvenues.

Pourquoi existe-t-il un délai de carence pour les mutuelles ?

Les délais de carence ont été instaurés par les assureurs afin de dissuader les assurés de consommer abusivement les garanties de frais de soins. Nombreuses sont les personnes qui pensent à souscrire une assurance santé quand elles prévoient des grosses dépenses à court terme. Leur durée de cotisations n’est pas assez longue pour amortir les frais côté assureurs, qui perdent alors de l’argent.

Un exemple pour mieux comprendre 200 assurés souscrivent une mutuelle à 50 € par mois. 30 jours plus tard, l’assureur a encaissé 10 000 € de cotisation. Sur ces nouveaux assurés, 50 doivent se faire rembourser des prothèses auditives 350 € chacun. Ce qui fait pour l’assureur un total de 17 500 €, soit beaucoup plus que ce qu’il a reçu. En appliquant un délai de carence de 6 mois par exemple, l’assureur aura récolté 60 000 €, assez pour rembourser tout le monde.

Mutuelle sans délai de carence : est-ce que ça existe ?

Oui, il existe des mutuelles sans délai de carence. L’ensemble de vos garanties prennent alors effet dès le premier jour de la signature du contrat. Une bonne solution si vous avez été résilié par votre assureur et que vous vous retrouvez sans couverture santé du jour au lendemain.

Toutefois, il faut savoir que les complémentaires santé qui proposent un délai de carence offrent bien souvent des remboursements plus intéressants en échange de votre attente.

Comment trouver une mutuelle santé sans délai de carence ?

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Pour trouver une mutuelle n’applique pas de délai de carence, utilisez la comparaison en ligne. En quelques clics, vous identifiez les offres du marché, leurs garanties, leurs tarifs, leur taux de prise en charge, leurs plafonds de remboursement. Vous pourrez alors sélectionner celles qui n’imposent pas de délai de carence.

Une fois votre mutuelle idéale trouvée, il ne vous restera plus qu’à souscrire en ligne ou à demander que l’on vous rappelle !

Peut-on négocier ou supprimer le délai de carence de la mutuelle ?

Dans le cadre d’offres de bienvenue, certaines mutuelles proposent de supprimer le délai de carence initialement prévu au contrat. Utilisez un comparateur en ligne pour restez à l’affût des promotions de ce type.

Par ailleurs, il est toujours possible de négocier directement avec votre mutuelle la réduction ou la suppression de votre délai de carence. Faites jouer la concurrence pour convaincre votre interlocuteur.

Enfin, sachez que certaines enseignes acceptent de supprimer leur délai de carence sous certaines conditions :

  1. votre ancien contrat de mutuelle a été résilié il y a moins de 2 ou 3 mois (vous devrez fournir le certificat de radiation) ;
  2. le nouveau contrat d’assurance santé comporte des garanties équivalentes à l’ancien (même taux de remboursement, etc.).

Cette démarche est totalement gratuite.

Quel est le délai de carence de la sécurité sociale ?

Tout comme les mutuelles, l’Assurance Maladie applique aussi un délai de carence. Il correspond à la période entre le jour de constatation d’un arrêt de travail et le jour à partir duquel une indemnité journalière est versée. Ces indemnités sont calculées à partir de vos salaires bruts et versées toutes les 2 semaine en moyenne. Il a été instauré limiter le nombre d’arrêts de travail de courte durée.

Les jours de carence en cas d'arrêt maladie

Un délai de carence de 3 jours (1 jour pour l’Alsace-Lorraine) s’applique à chaque arrêt de travail sauf :

  • si vous avez repris votre activité entre deux arrêts de travail n’ayant pas dépassé 48 H ;
  • en cas d’arrêts de travail successifs dus à une affection de longue durée.

À savoir Le délai de carence ne s’applique pas en cas de maladie professionnelle ou d’accident de travail. Renseignez-vous auprès de votre employeur : certaines conventions collectives prévoient que votre salaire soit maintenu même pendant les 3 jours de carence.

Le délai de carence en étant sans emploi

Si vous êtes demandeur d’emploi, l’Assurance Maladie vous verse des indemnités journalières pendant votre arrêt maladie pour compenser la perte de vos allocations chômage. Comme pour les salariés, un délai de carence de 3 jours est fixé, sauf dans les cas suivants :

  • la reprise d'activité entre deux prescriptions d'arrêt de travail ne dépasse pas 48 heures ;
  • en cas d’arrêts de travail successifs dus à une affection de longue durée (ALD). Dans ce cas, le délai de carence n'est retenu que pour le premier arrêt de travail (valable sur une période de 3 ans).
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