Qu'est-ce que l'entente préalable ?

Tous les traitements ne sont pas systématiquement remboursés par votre caisse d’assurance maladie. En effet, des actes médicaux ou des traitements spécifiques nécessitent que votre médecin fasse une demande d’entente préalable (ou d'accord préalable) auprès de la sécurité sociale afin que vous soyez certain d’être remboursé par votre caisse d'assurance maladie. Qu’est qu'exactement “l'entente préalable” ? Comme faire sa demande ? Quels sont les délais de remboursements ? Suivez ce guide complet afin de répondre à toutes les questions que vous vous posez.

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Définition : qu'est-ce qu'une entente préalable ?

Une entente préalable c’est la demande d’autorisation de prise en charge d’un acte ou soin particulier et/ou onéreux à votre caisse d’assurance maladie.

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En effet, certains soins coûteux ou peu pratiqués, font l'objet d’une étude par la sécurité sociale afin de déterminer si votre demande est légitime. Grâce à l’entente préalable, la sécurité sociale s’engage à rembourser les interventions médicales particulières sollicitées par l’assuré.

Cette demande d’autorisation concerne seulement un certain type d’actes :

  • Les séances de kinésithérapie ;
  • Les traitements d’orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ;
  • Les transports de longue distance en ambulance dont la distance est supérieure à 150 km ;
  • Les maladies rares : Certains examens et analyses qui doivent être réalisés dans un laboratoire.

Le transport et l’entente médicale

L’assurance maladie peut prendre en charge une partie des frais relevant d’un transport médical prévu ou prescrit en urgence. Ce remboursement dépend essentiellement de la gravité de votre état et le remboursement n’est pas toujours total. N’hésitez pas à faire appel à votre mutuelle afin qu'elle puisse couvrir le reste à payer.

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Qui peut être pris en charge concernant les frais de transport médical ?

Tous les assurés et leurs ayants droit peuvent être remboursés, à condition que le transport soit prescrit par un médecin.

Vous pouvez vous faire indemniser de votre transport médical (sous prescription) dans les cas suivants :

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  • Votre transport est relatif à une hospitalisation ;
  • Vous êtes touché par une Affection de Longue Durée ;
  • Votre transfert est en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Votre condition implique d’être allongé ou d’être surveillé lors du transfert ;
  • C’est un transport de longue distance (plus de 150 km aller) ;
  • C’est un déplacement en série (pour un traitement : minimum de 4 transports de 50 km aller, sur une période de 2 mois) ;
  • Ce transport est lié aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP) ;
  • Pour aller à une convocation du service médical de l’Assurance Maladie, de la commission régionale d’invalidité, d’un médecin expert (de la Sécurité sociale) ou pour un rendez-vous chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils ;
  • Pour accompagner un enfant de moins de 16 ans, si son état nécessite l’assistance d’un tiers.

Soyez prudent et renseignez-vous bien à propos de la franchise médicale. C’est un montant décompté de votre remboursement : elle est de 2€ pour un transport sanitaire (ainsi que taxi conventionné). Vous devez la multiplier par deux si vous faites un trajet aller et un trajet retour. Attention, cette franchise médicale n’est pas remboursée par les mutuelles santé.

La prescription médicale pour les transports est-elle obligatoire ?

Si c’est votre médecin qui vous prescrit le transport, ce dernier sera pris en charge par la sécurité sociale. Il établit également le type de transport qui vous sera le plus adapté.

Votre médecin doit suivre à la lettre le référentiel de prescription des transports, fixé par l’arrêté du 23 décembre 2006. Il indique si le transport médical est individuel ou collectif, assis professionnalisé (taxi, véhicule sanitaire léger, etc) ou en ambulance.

Cependant, même si certains transports sont prescrits, ils nécessitent cependant de l’accord de l’assurance si vous souhaitez pouvoir être indemnisé.

C’est le cas pour :

  • Les transports de longue distance (150 km aller) ;
  • Les transports en série ;
  • Les transports en bateau ou en avion ;
  • Les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP).

Votre praticien devra alors remplir un formulaire spécifique « Demande d’entente préalable / Prescription médicale de transport », que vous devrez envoyer au médecin-conseil de votre caisse d’Assurance Maladie.

Cependant, l’Assurance Maladie peut prendre en charge la totalité de votre transport sanitaire si :

documents

  • Vous avez une ALD ;
  • Vous êtes invalide ;
  • Votre transfert est en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Vous êtes enceinte, à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement ;
  • Le transport est lié aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP) ;
  • Le transport est lié à l’hospitalisation d’un nouveau-né de moins de 30 jours ;
  • Il s’agit d’un transport d’urgence avec hospitalisation ;
  • Il s’agit d’un transfert entre 2 établissements ;
  • L’assuré bénéficie du régime d’Alsace et Moselle ;
  • Vous bénéficiez de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale de l’Etat.

Entente préalable et actes de masso kinésithérapie

Il faut noter qu’il existe plusieurs situations (14) qui impliquent une rééducation, mais la Haute Autorité de Santé (HAS) a un référentiel qui indique un seuil minimal de séances prises en charge. Au-delà de ce seuil, l’assurance maladie exige l’accord préalable pour rembourser les soins.

  Récapitulatif des situations de rééducation soumises à référentiel et des seuils correspondants

Situation de rééducation Nombre de séances avant accord préalable Nombre de séances avant accord préalable
Entorse externe récente de la cheville 1 à 10 séances À partir de la 11e séance
Arthroplastie de hanche par prothèse totale 1 à 15 séances À partir de la 16e séance
Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire 1 à 25 séances À partir de la 26e séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou 1 à 40 séances À partir de la 41e séance
Libération du nerf médian au canal carpien -- Dès la 1ère séance
Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie 1 à 15 séances À partir de la 16e séance
Réinsertion et/ou suture d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct 1 à 50 séances** À partir de la 51e séance
Prise en charge d'une lombalgie commune 1 à 15 séances pour une série d'actes

À partir de la 16e séance

ou

à partir de la 31e séance, si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents

Prise en charge d'une cervicalgie commune 1 à 15 séances pour une série d'actes

À partir de la 16e séance

ou

à partir de la 31e séance, si 30 séances pour cervicalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents

Après fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras 1 à 25 séances À partir de la 26e séance
Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adulte 1 à 30 séances pour une série d'actes À partir de la 31e séance
Après fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus 1 à 30 séances À partir de la 31e séance
Dans le cadre d'un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique 1 à 10 séances À partir de la 11e séance
Dans le cadre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée 1 à 25 séances À partir de la 26e séance

Source : Ameli.fr, au 23/06/2019.

L'entente entre votre kinésithérapeute et votre médecin

Si votre kinésithérapeute estime que vous avez besoin de séances supplémentaires pour améliorer votre état, il est alors possible d'augmenter le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie.

Avant d'atteindre le seuil de séances déterminé par le référentiel, votre masseur-kinésithérapeute effectuera une revue de votre état. Si ce dernier estime que vous avez besoin de plus de soins, il va s’entretenir avec votre médecin prescripteur qui fera à nouveau une demande d'entente préalable auprès du service médical avec le document dédié.

Le medecin joindra alors la prescription (ou son duplicata) accompagnée des arguments que lui aura dicté le masseur kinésithérapeute auprès du médecin-conseil de l'Assurance maladie.

Si le médecin du conseil refuse votre demande d'entente préalable, il vous enverra par courrier avec une indication des solutions alternatives à votre disposition afin de contester la décision. Votre kinésithérapeute sera également informé de cette décision.

Comment faire une demande d'entente préalable ?

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L’établissement du formulaire de demande

Si vous souhaitez être remboursé concernant un acte spécifique, votre médecin doit vous informer du besoin d’établir une demande d'entente préalable. Ce dernier va alors remplir un formulaire dédié en fonction de sa souscription et à votre tour, vous devrez l’envoyer au service médical de votre caisse d’assurance maladie.

Comment remplir le document de demande d’accord préalable ?

Il y a plusieurs étapes. En premier lieu, le médecin vous indique la procédure d’entente préalable et remplit le document spécifique adapté à votre situation.

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Plusieurs documents existent et ils se rapportent chacun à une situation particulière. Le médecin va alors compléter avec vous le document de demande qui contient la partie qui lui est réservée et dans laquelle ce dernier note et justifie vos besoins ainsi que les motifs de cette demande, et vous accompagnera pour vous aider à remplir votre partie du document.

Concernant votre partie du document, vous devez indiquer :

  • Votre identité, date de naissance et adresse ;
  • Votre numéro de Sécurité sociale ;
  • Le nom et le numéro du centre de paiement ou de la section mutualiste (ou de l’organisme conventionné pour les personnes non salariées).

Le médecin adressera ensuite la demande au service médical de sa caisse d'assurance maladie à l'attention, selon le cas, de « M. le Médecin conseil » ou de « M. le Dentiste conseil ».

Lorsque l'acte ou le traitement doit être effectué par un auxiliaire médical : c'est celui-ci qui établit la demande d'accord préalable. Vous devrez alors l'adresser au service médical de sa caisse d'assurance maladie en y joignant la prescription médicale.

Combien de temps est valable une entente préalable ?

Lorsque la demande d'accord préalable est acceptée par le médecin-conseil de l’assurance maladie, elle est valable dans les 6 mois qui suivent cet accord.

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Quel est le délai de réponse ?

À partir de la date de réception de votre demande d’entente préalable par l’assurance maladie, l’assurance maladie a 15 jours pour vous notifier de son refus.

À noter qu’à défaut de réponse de la part de votre organisme de santé dans le délai, la demande sera alors considérée comme acceptée. Dans cette situation, il n’est pas exclu que votre caisse d’assurance maladie donne un avis ou des instructions au milieu des sons ou une direction sur leur poursuite après la fin du seuil. « L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable » (Art. R.165-23 du Code de la Sécurité sociale).

Seuls les refus de prise en charge font l'objet d'une réponse par courrier. En cas de rejet de votre demande, vous êtes informé des voies de recours dont vous disposez pour récuser la décision.

Le délai de réponse de l'entente préalable est-il identique en cas d’urgence ?

Si l'urgence de votre demande est avérée, vous avez le droit de commencer votre acte avant l'accord préalable.

Cependant, il est tout de même impératif de faire la demande d’entente préalable en y adossant la mention « Acte d'urgence ». Cette demande doit être adressée au service médical au plus tard le premier jour du traitement. Votre organisme maladie dispose alors d’un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande pour vous répondre.

Sans réponse de sa part dans ce délai, la demande est également considérée comme acceptée.

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