Ticket modérateur : définition, fonctionnement et remboursement

Le ticket modérateur est la somme restant à votre charge après remboursement de la Sécurité Sociale.Comment ça marche ? Quels remboursements selon le taux du ticket modérateur ? Dans quels cas parle-t-on d'exonération du ticket modérateur ?

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Définition : qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est la somme restant à votre charge après remboursement de la Sécurité Sociale. Celui-ci s'applique sur toutes les dépenses de santé remboursables par l’Assurance Maladie : consultation chez le médecin, médicaments, analyses et examens, etc.

Le pourcentage du ticket modérateur varie selon plusieurs critères :

  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle).
  • l’acte médical à rembourser.
  • le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Logiquement, moins vous serez remboursé par la Sécurité Sociale, plus le pourcentage du ticket modérateur sera important.

Exemples :

Une consultation chez votre médecin traitant à 25 € est prise en charge à 70% par l’Assurance Maladie. Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €. Ajoutez 1 € au titre de la participation forfaitaire, ce qui fait 8,50 €.

Une boîte de médicaments à 10 € est prise en charge à 65% par la Sécurité Sociale. Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 3,50 €. Ajoutez 0,50 € au titre de la franchise médicale, soit 4 €.

Ce reste à charge sera pris en charge par votre mutuelle santé, totalement ou partiellement selon le type de formule souscrite.

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Qu'est-ce que la majoration du ticket modérateur ?

Il existe un principe de majoration du ticket modérateur dans 2 cas :

  • non-déclaration de médecin traitant.
  • quand vous consulter un médecin hors du parcours de soins coordonnés.

En conséquence, l’Assurance Maladie vous remboursera moins, ce qui vous fera un reste à charge beaucoup plus important. Pour une consultation chez un médecin généraliste, le ticket modérateur passe à 30%, au lieu de 70 % en parcours de soins coordonnés.

N’oubliez pas !

Pour bénéficier d’un meilleur taux de remboursement de vos dépenses de santé, pensez à déclarer un médecin traitant à l’organisme d’Assurance Maladie dont vous dépendez. Par ailleurs, sachez que votre mutuelle ne vous remboursera pas les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins.

La consultation de certains spécialistes ne nécessitent pas de prescription préalable de votre médecin traitant (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre (pour les 16-25 ans), dentiste, spécialiste à l’hôpital pour un problème d’addiction, médecin dans une structure humanitaire, centre d’éducation ou de planification familiale, médecin généraliste dans un centre de santé situé en zone déficitaire). La majoration du ticket modérateur ne s’applique pas.

Participation forfaitaire et franchise

La participation forfaitaire : qu’est-ce que c’est ?

Pour toute consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie ou analyses de biologie médicale, une participation forfaitaire d’1 € vous est demandée, et ce même si vous respectez le parcours de soins coordonnées.

Par exemple, une consultation chez un médecin traitant à 25 € est remboursée à 70 % du tarif de base, soit 17,50 €, moins la participation forfaitaire d'1 €. Vous serez remboursé 16,50 € par la Sécurité Sociale.

Dans quels cas la participation forfaitaire ne s’applique pas ?

  • pour les consultations des personnes de moins de 18 ans.
  • à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l’accouchement.
  • pour les titulaires de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire), de l'ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ou de l'AME (Aide Médicale d’État).
  • pour les consultations chez le chirurgien-dentiste
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme et les auxiliaires médicaux.
  • pour une intervention chirurgicale, une hospitalisation.
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.
  • pour les dépenses de santé suite à un acte de terrorisme.
  • pour les actes effectués dans les centres de dépistage du sida.
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post-professionnel et de l'amiante.
  • pour les consultations d'expertise médicale.

La franchise médicale

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 € par an, au total.

Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 € par boîte de médicaments.
  • 0,50 € par acte paramédical.
  • 2 € par transport sanitaire.

La franchise médicale ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence.

Exonération du ticket modérateur : comment ça marche ?

Il existe des situations d'exonération du ticket modérateur : les dépenses de santé sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. C’est le cas pour :

  • les frais de santé médicaux remboursables à partir du 1e jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement.
  • les frais d'hospitalisation et soins médicaux réalisés sur les nourrissons jusqu’à 1 mois.
  • les soins dispensés dans le cadre d’un accident du travail ou une maladie professionnelle.
  • les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante.
  • une grande partie des soins médicaux des personnes invalides.
  • les analyses de laboratoire pour dépister le VIH et l'hépatite C.
  • les IVG.
  • les contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans.
  • les dépenses de santé suite à un acte de terrorisme.
  • les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans.
  • les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours.
  • les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée.

Quel est le taux du ticket modérateur pour une consultation chez un médecin généraliste ?

Tout dépend du fait que vous respectiez le parcours de soins coordonnés ou non.

Exemples :

Vous consultez votre médecin traitant conventionné secteur 1. La consultation coûte 25 €. Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés : l'Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 17,50 €. Le taux du ticket modérateur est de 30 %, soit 7,50 €, moins 1 € la participation forfaitaire de 1 €, soit 16,50 €. Votre reste à charge est de 8,50 €.

Vous consultez un médecin conventionné secteur 1 mais qui n’est pas votre médecin traitant. La consultation coûte 25 €. Vous n’êtes pas dans le parcours de soins coordonnés : l'Assurance Maladie vous rembourse 30 %, soit 6,50 €, participation forfaitaire comprise. Le taux du ticket modérateur est de 70 %. Votre reste à charge est de 18,50 €.

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