Couverture complémentaire santé : des disparités existent-elles en France ?

Dans un document de travail publié en janvier 2021, le HCAAM fait un état des lieux sur la place des complémentaires santé en France. Abordant le sujet sous différents angles, ce document pose des questions importantes, particulièrement durant une crise sanitaire. Notre système de santé est-il inégalitaire ? Certaines populations sont-elles désavantagées ? De simples réformes contextuelles pour en corriger les failles suffisent-elles ou faudrait-il tout revoir ?

• En bref :
• Selon l’état des lieux du HCAAM publié en janvier 2021, 95% des Français sont protégés par une complémentaire santé.
• Cela signifie que pour 5% de la population, leur protection est uniquement celle de la Sécurité sociale.
• Si « l’objectif de généralisation apparaît quasiment atteint », le document souligne avec détail les problématiques actuelles liées à notre système de santé, et ses limites.
• Les disparités existantes entre les différents types de population en matière de couverture santé sont par ailleurs examinées dans le contexte de la crise sanitaire liée au Covid-19.
• Les personnes les plus précaires sont celles les plus susceptibles de ne pas être couvertes par une mutuelle santé, et pour qui – avec les retraités – le taux d’effort demandé est le plus important.
• Le HCAAM questionne la « soutenabilité » même du système et commence à explorer quelques pistes de réflexion pour tenter de changer les choses.
• Sur la base de ce document de travail, faisant office d’état des lieux, un avis et un rapport du HCAAM seront publiés à l’été 2021.

France : quel système de santé en temps de crise ?

Alors que le monde entier traverse une crise sanitaire sans précédent, l’attention se concentre sur les systèmes de protection sociale en place dans les pays du monde entier. D'ailleurs, en France, l’on se targue souvent d’avoir l’un des meilleurs systèmes de santé au monde.

Au total, on compte cinq acteurs essentiels à notre système de santé, comme le rappelle viepublique.fr : les bénéficiaires, les offreurs de soin, les producteurs de biens et de services en santé, les financeurs (comprendre les assurances et les ménages) et, enfin, les institutions publiques.

Depuis de longues années, des discussions concentrent l’attention du débat public, en particulier concernant la crise de l’hôpital – des conditions de travail des professionnels à la pression financière en passant par les coupes budgétaires qui réduisent le nombre de lits et de postes. À cela s’ajoute une grande question : sommes-nous tous égaux en matière de couverture santé ?

Depuis 2018, le Gouvernement œuvre à la mise en place d’une réforme profonde du système de santé français. La réforme 100% Santé, qui a généré de nombreux débats, visait notamment à limiter le renoncement aux soins de certaines populations fragiles. Pour cela, son but a été d’étendre le remboursement total de certains produits et interventions. Mais ce remboursement total n’est possible que si le patient bénéficie d’une complémentaire santé solidaire. Cependant, comme l’ont soulevé de nombreux critiques de la réforme, ce n’est souvent pas le cas pour des personnes en situation de fragilité financière. Ainsi, en 2019, le rapport officiel de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – ou DREES – rappelait qu’en France, 3 millions de personnes étaient toujours sans complémentaire santé, soit près de 5% de la population française.

Aujourd’hui, où en est-on ? Le dernier état des lieux du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance maladie – ou HCAAM – sur la complémentaire santé en France n’a pas de quoi enthousiasmer. Alors que la pandémie de Covid-19 continue de bouleverser chaque aspect de nos vies, et d’accentuer certaines failles au cœur même de nos sociétés, c’est tout un modèle qui est questionné.

Je compare les mutuelles 

Qu’est-ce qu’un système de santé ?L’Organisation mondiale de la santé – ou OMS – apporte une définition claire : « Un système de santé englobe l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. […] Les systèmes de santé remplissent principalement quatre fonctions essentielles : la prestation de services, la création de ressources, le financement et la gestion administrative. »

Covid-19 : faut-il repenser le système de santé français ?

Selon le rapport du HCAAM publié en janvier 2021, 95% des résidents en France sont protégés par une complémentaire santé. Alors, « du point de vue des pouvoirs publics, l’objectif de généralisation apparaît quasiment atteint », est-il avancé.

Néanmoins, le modèle actuel soulève différentes questions, précise le document. Pour 20% des ménages les plus modestes, le taux de couverture est de 88%. « La moitié des personnes non couvertes ont des revenus inférieurs à 970 euros par unité de consommation et sont donc en situation de pauvreté, est-il indiqué. La création de la CMUc puis de l’ACS, remplacées depuis le 1er novembre 2019 par la complémentaire santé solidaire (CSS), n’a donc pas suffi à supprimer les problèmes d’accès à la couverture complémentaire des ménages modestes. »

Globalement, à la lecture de cet état des lieux, l’on constate de véritables disparités quant aux taux de couverture en fonction des populations. Par exemple, le taux de non-couverture des travailleurs indépendants est un peu plus élevé que celui moyen pour l’ensemble de la population : 6%. Mais pour les salariés du secteur privé et les retraités, le taux de couverture est très important, atteignant 97%. Dans le premier cas, cela est favorisé par la mise en place par l’employeur de la couverture santé collective pour tous les salariés. Néanmoins, ce chiffre est à nuancer, puisque le document note que « la proportion de salariés à qui l’entreprise n’a pas proposé de contrat est bien plus importante dans les secteurs d’activité recourant de manière importante aux contrats précaires ».

Dans le deuxième cas, il est souligné que la proportion significative de retraités couverts par une complémentaire santé malgré le coût très élevé de leurs primes « traduit leur choix d’accepter un effort important pour être mieux protégés ».

En dépit des contrats solidaires et responsables, le « taux d’effort » demandé aux Français, surtout les personnes précaires et âgées, reste très important. Pour les retraités, les dépenses dédiées à leur complémentaire santé représentent 7% de leurs revenus, alors que pour les ménages les plus pauvres, les primes et restes à charge reviennent à 10% de leurs revenus.

Source : « La place de la complémentaire santé et prévoyance en France », document de travail du HCAAM, janvier 2021.

Pour le HCAAM, c’est la « soutenabilité du système » qui est en question. Car, on le sait, les tarifs des assurances santé augmentent significativement chaque année. Et avec la crise sanitaire liée au Covid-19, le Haut conseil affirme qu’il est compliqué de faire des projections tant le bouleversement économique est profond. L’ampleur des conséquences est de fait difficilement quantifiable.

Cependant, afin de comprendre ce que la tendance de cette hausse des tarifs implique sur le long terme, les auteurs du document estiment qu’il est instructif de se projeter : « Le poids des dépenses de santé dans le revenu disponible des ménages aujourd’hui a priori voisin de 4% en moyenne aurait augmenté à 4,8% en 2030 et à 5,8% en 2040. Pour les 20% de ménages de retraités les plus pauvres, le taux d’effort serait passé de 11% aujourd’hui à 13,3% en 2030 et 16% en 2040. […] La tendance à l’accroissement des primes pose à terme la question d’un risque de désaffiliation de certains assurés. »

Les conclusions sont donc aigres, puisque logiquement, en raison de la pandémie de Covid-19, « les entreprises et les ménages pourraient dans les mois à venir réduire, voire renoncer à leur couverture ».

Le HCAAM distingue trois grands types d’inégalités quant à la couverture complémentaire en France. Des inégalités :

• D’accès à la couverture santé, et donc liées à la vulnérabilité des catégories de population les plus fragiles ;
• De coût, en lésant les personnes les plus précaires et les personnes âgées pour qui le taux d’effort est plus important ;
• De protection dans le cadre professionnel, soit les « inégalités liées à la généralisation par statut professionnel ».

Depuis le rapport de la DREES, les choses ne se sont donc pas vraiment arrangées. L’on pourrait même dire qu’avec la situation actuelle, elles sont susceptibles de s’aggraver si des mesures spécifiques et significatives ne sont pas déployées.

Et c’est exactement ce qu’esquisse le document en développant quelques démarches possibles pour faire évoluer les choses dans le bon sens. Plusieurs solutions sont évoquées : maintenir le système de santé en place et en corriger les failles, en prenant le risque d’une complexification juridique dudit système ; ou prendre en compte le caractère spécifique et instable de la situation actuelle « d’entre-deux » afin de pousser plus dans un sens que dans l’autre. Trois options sont développées par le HCAAM, et toutes posent la même question : quel devrait être le rôle des complémentaires santé dans le système de santé français ?

Je compare les mutuelles 

Le document du HCAAM, composé de 43 pages, n’est que la première étape. Celui-ci servira de base pour un avis et un rapport du HCAAM, prévus pour l’été 2021.