Qu'est-ce que l'OPTAM (Contrat d’accès aux soins) ?

Créé en 2017, l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un dispositif permettant de limiter les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2 et in fine d’être mieux remboursé par l’Assurance maladie et la mutuelle santé. Comment fonctionne les dépassements d’honoraires en secteur 2 OPTAM et non OPTAM ? Quelle prise en charge par l’Assurance maladie ? Quelle mutuelle santé choisir pour un meilleur remboursement ?

🤔 OPTAM et OPTAM-Co, c’est quoi ?

La convention OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins CAS) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins adhérents du secteur 2, dont le but est de garantir l’accès aux soins de tous les assurés.

En secteur 2, les honoraires des médecins sont libres. Cependant, les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés du secteur 2 OPTAM sont limités, ce qui permet aux patients d’être mieux remboursés sur leurs dépenses santé sans pour autant avoir à renoncer à des soins médicaux.

☑️ L’OPTAM concerne uniquement le secteur 2 et exclut le secteur 1 déjà soumis aux tarifs de convention de l’Assurance maladie sans dépassement d’honoraires.

La liste des médecins adhérents à l’OPTAM se distingue entre :

• les médecins conventionnés secteur 2 OPTAM avec des spécialités diverses (ORL, cardiologue, rhumatologue, pneumologue, etc.) ;
• les médecins spécialisés en chirurgie ou en chirurgie obstétrique conventionnés OPTAM-CO. Pour être conventionné secteur 2 avec OPTAM-CO, il est obligatoire de comptabiliser plus de 50 actes de chirurgie.

La convention OPTAM et OPTAM-CO repose sur le volontariat de médecins signataires du secteur 2. Sa durée de validité est de 1 an renouvelable par tacite reconduction. Le médecin OPTAM peut sortir du dispositif à tout moment.

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💸 Conventionné secteur 2 avec OPTAM : comment calculer les dépassements d’honoraires ?

À la signature de la convention OPTAM, les médecins du secteur 2 s’engagent à respecter deux types de contraintes tarifaires :

1. l’application d’un taux de dépassement d’honoraires moyen sur le tarif de convention. Le calcul de ce taux est effectué par la Sécurité sociale en fonction de la spécialité du praticien et de sa pratique tarifaire sur les 3 dernières années à partir de la date d’adhésion ;
2. l’application du tarif opposable de la Sécurité sociale (autrement dit, le tarif de convention du secteur 1 sans dépassement d’honoraires) sur certains actes médicaux.

En contrepartie, l’Assurance maladie lui donne accès à certains avantages dont le versement d’une prime annuelle.

Pour que cela soit plus clair, prenons un exemple de taux de dépassement applicable sur une consultation d’un médecin cardiologue conventionné secteur 2 OPTAM.

En secteur 1, le prix de la consultation d’un cardiologue au tarif de convention est fixé à 51 €.
Le cardiologue en secteur 2 qui respecte ses engagements OPTAM applique un dépassement d’honoraires 100% du tarif opposable de 51 €, soit un tarif de consultation maximum de 102 €.

Sachez que dans la pratique, les taux moyens de dépassements d’honoraires constatés en secteur 2 OPTAM en France sont d’environ 50% du tarif de convention. De fortes disparités existent en fonction de la zone géographique du médecin en secteur 2 OPTAM : à Paris, les taux de dépassement peuvent dépasser largement 100 % du tarif du convention, quand dans le Cantal ou la Creuse, ce taux avoisine les 11%.

⚠️ Attention, à défaut d’appliquer des tarifs avec une maîtrise de ses dépassements d’honoraires, le médecin du secteur 2 OPTAM s’expose à une prime minorée sur sa rémunération.

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🔁 Quel est le remboursement de la Sécurité sociale en secteur 2 OPTAM en 2024 ?

L’adhésion à l’OPTAM apporte un certain nombre d’avantages aux médecins signataires et à leurs patients. Le remboursement de l’Assurance maladie en secteur 2 OPTAM s’effectue sur une base de remboursement identique au secteur 1, soit 70% du tarif opposable.

Ainsi, le patient n’est pas désavantagé et bénéficie du même niveau de remboursement que s’il avait consulté un spécialiste du secteur 1. Toutefois, les dépassements d’honoraires en secteur 2 OPTAM ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie. Il est recommandé de souscrire à une complémentaire santé pour pallier au reste à charge des soins OPTAM par Ameli.

Voyons de plus près la prise en charge de la Sécurité sociale sur les tarifs de consultation d’un médecin du secteur 2 OPTAM par rapport au secteur 1 et au secteur 2 non-OPTAM.

*Source : site d'Ameli sur les remboursements en métropole en 2024.

Pour bénéficier d’une prise en charge de l’Assurance maladie au taux plein de 70% du tarif de convention, le patient doit respecter le parcours de soins coordonnés. La seule exception est la consultation de médecins spécialistes du secteur 2 OPTAM et OPTAM-CO en accès direct (gynécologue, stomatologue, dentiste, ophtalmologue). À défaut, le remboursement de la Sécurité sociale en secteur 2 OPTAM est réduite à 30% du tarif de convention.

Quel est le remboursement de la CMU sur le secteur 2 OPTAM ? Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou CSS (ex-CMU-C) ont droit à une prise en charge à 100% de leurs consultations ou actes médicaux effectués dans le secteur 2 OPTAM. Il n'y a pas de dépassements d’honoraires en secteur 2 OPTAM dans le cadre de la CMU. Autrement dit, les tarifs de consultation en secteur 2 OPTAM sont identiques au secteur 1.

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☂️ Choisir une mutuelle pour être bien remboursé des médecins OPTAM

En consultant un médecin signataire de l’OPTAM, vous êtes mieux remboursé par l’Assurance maladie (70% du tarif de convention), mais également par la mutuelle santé.

Selon votre formule de garanties, une bonne complémentaire santé peut vous rembourser le reste à charge de l’Assurance maladie en partie ou en totalité sur les dépenses de santé du secteur 2 OPTAM.

Nous vous recommandons sur ce point de privilégier les mutuelles santé affichant des taux de remboursement en OPTAM ou non-OPTAM supérieurs à 100% du tarif de convention. En clair, un taux de prise en charge de 200% signifie que la mutuelle santé vous rembourse 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Exemple :
Sur une consultation d’un médecin généraliste secteur 2 OPTAM facturé à 35 €, un taux de 200% vous rembourse 50 € maximum et vous assure un reste à charge à 0 € (hors participation forfaitaire de 1 €). Soit 16,50 € pour la part Sécurité sociale + 17,50 € pour la part mutuelle.

D’autre part, les mutuelles santé responsables (plus de 90% des contrats présents sur le marché) distinguent les remboursements OPTAM et non-OPTAM dans leurs formules de garanties. Le remboursement des actes d’un médecin secteur 2 non-OPTAM est le plus souvent inférieur à celui d’un médecin signataire de l’OPTAM. En effet, la prise en charge du dépassement d’honoraires pour des médecins non-OPTAM est plafonnée.

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👩🏻‍⚕️ Peut-on trouver une liste de médecins OPTAM via Ameli en 2024 ?

Pour trouver un médecin conventionné du secteur 2 pratiquant des honoraires maîtrisés, il existe deux possibilités :

• le site Ameli.fr qui répertorie sur son annuaire santé la liste des médecins du secteur 2 OPTAM et non-OPTAM. D’un simple coup d’œil, vous pouvez sélectionner le praticien qui vous assure un reste à charge réduit sur ses frais de consultation. Il vous suffit de paramétrer le formulaire de recherche en sélectionnant le type d’honoraires pratiqués « Honoraires avec dépassement maîtrisés (OPTAM) ;
• interroger directement le médecin conventionné du secteur 2 sur sa pratique tarifaire. Sachez d’autre part que les médecins conventionnés ont l’obligation d’afficher leurs tarifs de consultation et d’actes.