Médecin conventionné : à quel remboursement s'attendre ?

alt

Un médecin conventionné a signé une convention avec la Sécurité Sociale fixant les tarifs de consultations. Ceux qui ne l’ont pas signé sont des médecins non conventionnés. Le tarif et le remboursement de vos frais médicaux varient donc selon le type de médecin que vous allez voir. Comment bien vous faire rembourser d'une séance avec un médecin conventionné secteur 1 ou 2 ?

medecin conventionne secteur

Devis mutuelle santé

Obtenez un devis gratuit de complémentaire santé en quelques minutes auprès d'un de nos partenaires.

Définition : qu'est-ce qu'un médecin conventionné ?

mutuelle sante

Une convention a été établie par la Sécurité sociale afin de fixer les tarifs des actes médicaux. Les médecins ayant signé la convention doivent donc pratiquer des honoraires conformément à cett convention. À titre d’exemple, une consultation chez un médecin conventionné est fixée à 25 €. Le médecin non-conventionné est, quant à lui, libre de pratiquer des dépassements d’honoraires (non remboursés par la Sécurité Sociale) et de vous facturer le prix qu’il souhaite.

Il existe 2 types de médecins conventionnés :

  • le médecin conventionné de secteur 1 ;
  • le médecin conventionné de secteur 2.

Quant aux médecins n’ayant pas adhéré à la convention, on les appelle les médecins « non conventionnés », ou « de secteur 3 ». Sous l’appellation « médecins de secteur 3 », on retrouve en général les branches de la médecine qui nécessitent de longues consultations, comme les psychiatres.

Quel est le prix d'une consultation chez un médecin de secteur 1, secteur 2 et secteur 3 ?

Les médecins conventionnés de secteur 1

Avec un médecin conventionné de secteur 1, vous paierez le tarif fixé par la Sécurité sociale pour un acte médical. Si vous consultez votre médecin traitant généraliste par exemple, le prix de la consultation est fixé à :

  • 25 € pour une consultation classique.
  • 46 € pour une consultation « complexe » (1ère consultation de contraception pour une jeune fille de 15 à 18 ans, suivi de l'obésité d'un enfant de 3 à 12 ans, rendez-vous obligatoires du nourrisson, diabète gestationnel, scoliose, etc.) ;
  • 60 € pour une consultation « très complexe » (consultation initiale d'information et de mise en place d'une stratégie thérapeutique pour patient atteint de cancer, VIH, maladie d'Alzheimer, information des parents sur les malformations fœtales ou congénitales, préparation à la greffe rénale, suivi d'un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré...).

Ils ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, sauf dans certains cas exceptionnels :

  • une consultation en urgence sans que cela ne soit justifié ;
  • une consultation en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical ;
  • une consultation en dehors du parcours de soins coordonnés.

Dans tous ces cas, la Sécurité sociale ne remboursera pas le dépassement d'honoraires.

Les médecins conventionnés de secteur 2

Les médecins de secteur 2 fixent librement leurs tarifs. Ils sont libres de pratiquer des dépassements d'honoraires pourvu que ceux-ci restent raisonnables. L’expression consacrée est : "avec tact et mesure".

Les médecins non conventionnés

Ils pratiquent quasiment tout le temps des dépassements d’honoraires et leurs tarifs sont souvent élevés.

Remboursement : quelles différences entre secteur 1, 2 et 3 ?

Selon les tarifs de la convention, une consultation chez un médecin conventionné de secteur 1 s’élève à 25 € sur lesquels vous êtes remboursés à 70 %, c'est à dire 17,50 €, moins 1€ de participation forfaitaire, soit 16,50€.

Pour le médecin conventionné de secteur 2, c’est différent. Il fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer des dépassements d'honoraires qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Vous serez remboursé à 70% sur la base de tarifs fixés dans la convention médicale, soit 23 euros. Votre prise en charge s’élèvera à 15,10 €, une fois déduit le forfait de 1 €.

Quant au médecin non-conventionné, l'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes à hauteur de 70% d'un tarif appelé « tarif d'autorité », ce qui représente moins de 3€.

À vous de trouver une bonne mutuelle santé qui remboursera correctement votre reste à charge.

Médecins conventionnés : tarifs, remboursement, reste à charge
Type de médecin Prix Base de remboursement Montant remboursé par la Sécurité sociale
Généraliste secteur 1 25 € 25 € 16,50 €
Spécialiste secteur 1 25 € 25 € 16,50 €
Généraliste secteur 2 30 € 23 € 15,10 €
Specialiste secteur 2 40 € 23 € 15,10 €
Psychiatre, neurologue 39,70 € 39,70 € 26,79 €
Psychiatre, neurologue secteur 2 Honoraires libres 39 € 26,30 €

À savoir Depuis le décret du 10 février 2009, les patients ont un droit d’information au sujet du montant prestations réalisées par leur médecin traitant. Celui-ci se voit donc dans l’obligation d’afficher dans la salle d’attente : les tarifs de consultation, le montant de dépassement d'honoraires (le cas échéant), et les conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie.

Cas où l’Assurance Maladie rembourse à 100%

Vous l’aurez compris, l’Assurance Maladie ne rembourse pas la totalité des soins médicaux. Une partie, appelée ticket modérateur, reste effectivement à votre charge. Cependant, certains types d’assurés sont entièrement couverts. Il s’agit :

  • des femmes enceintes, à partir du 6ème mois de grossesse
  • des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU)
  • des patients atteints d’affections de longue durée (ALD)
  • des bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME)

Attention, cette prise en charge totale comporte toutefois des exceptions :

  1. les soins et les médicaments dont le prix dépasse les tarifs de la Sécurité sociale sont remboursés à 100 % des tarifs conventionnels. Il peut donc y avoir un reste à charge qui sera remboursé par la complémentaire santé.
  2. les médicaments, actes ou soins médicaux non prescrits par votre médecin ou non remboursables par la Sécurité Sociale.
  3. les dépassements d’honoraires résultant des conditions citées précédemment (consultation à domicile, en dehors des horaires habituels, consultation en urgence sans que cela ne soit justifié …).

Médecins conventionnés et complémentaire santé

img

Devis mutuelle santé

Obtenez un devis gratuit de complémentaire santé en quelques minutes auprès d'un de nos partenaires.

Avant de souscrire une complémentaire santé, il est essentiel d’être vigilant sur la politique de remboursement selon le type de secteur de votre médecin. En effet, les formules les plus économiques ne couvrent généralement pas les dépassements d’honoraires.

Si vous avez l’habitude de consulter des professionnels non conventionnés, Selectra vous propose de souscrire une mutuelle haut de gamme, qui sera certes plus chère mais qui ne vous feront pas perdre d’argent en définitve.

Bien comprendre les remboursements mutuelle Si votre mutuelle santé propose un remboursement « 100 % », cela ne veut pas dire que vous serez remboursé en intégralité mais à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Un remboursement à 200 % équivaut donc à 2 fois le remboursement de base de la Sécurité Sociale, 300% à 3 fois, etc.

Mis à jour le