Reste à charge zéro : comment ça marche ?

Le reste à charge zéro c’est le remboursement intégral de certaines lunettes, prothèses dentaires et d’aides auditives par la sécurité sociale et les mutuelles. Dans le cadre de la réforme également appelée « 100 % santé », un décret publié au Journal officiel du 12 janvier 2019 précise les modalités de la mise en place progressive de cette réforme. Comment fonctionne le reste à charge zéro ? Qui concerne-t-il ? Comment vont se mettre en place les différents remboursements ?

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Reste à charge zéro : comment ça marche ?

Définition du reste à charge zéro

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L’objectif du 100% santé est de lutter contre le renoncement des soins afin de les rendre plus accessibles à ceux qui n’ont pas les moyens de s’octroyer des équipements coûteux. En conséquence,  les dépenses les concernant, spécifiées par le décret, seront totalement prises en charge par l’assurance maladie et la complémentaire santé. Bien entendu, sous condition de rester en dessous des tarifs plafonds qui sont indiqués dans le texte de loi.

Les patients qui le souhaitent pourront également choisir des équipements qui s’élèvent au-delà du plafond, en choisissant de régler le montant à leur charge après le remboursement des organismes d’assurance santé.

L’accord distingue trois  niveaux de prestations :

  1. Les soins "basiques" avec reste à charge zéro : ces prestations ne bénéficieront pas des dernières avancées techniques ou esthétiques.
  2. Les soins avec un reste à charge "modérés : les tarifs seront encadrés, mais le remboursement intégral par la complémentaire santé ne sera pas une obligation.
  3. Les tarifs librement fixés par le praticien : les tarifs ne sont pas encadrés, praticiens et patients doivent donc s’entendre au préalable. La mutuelle santé intervient ensuite selon le niveau de couverture du contrat dont dépendra le reste à charge.

Reste à charge zéro : une mise en place progressive

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Depuis le 1er janvier 2019, des offres sont proposées pour les différents modèles d’appareils auditifs : contour d’oreille classique ou à écouteur déporté, intra-auriculaire. Leur prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale se mettra en œuvre selon un calendrier différent suivant les secteurs à compter de début 2020, avec une mise en œuvre totale au 1er janvier 2021.

D’ici cette date, les tarifs seront plafonnés et progressivement réduits. Dans le même temps, l’Assurance maladie augmentera sa base de remboursement et les mutuelles leur prise en charge. Il y a la même évolution pour les prothèses dentaires. En optique, la prise en charge à 100 % sera possible dès le 1er janvier 2020

Ces dispositions concerneront les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 pour les lunettes et les prothèses dentaires et à partir du 1er janvier 2021 pour les aides auditives.

Qui peut en bénéficier du reste à charge zéro ?

Tous les assurés bénéficiant du reste à charge zéro, à condition qu’ils soient couverts par une complémentaire santé, pourront accéder à une offre santé remboursée à 100%.

En ce qui concerne les personnes qui n’ont pas de mutuelle, ce qui est cas de certains retraités et demandeurs d’emploi, ils pourront seulement accéder une offre à tarif plafonné avec un remboursement partiel de l’Aassurance maladie.

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Reste à charge zéro et remboursement des lunettes

Que prévoit la réforme concernant les lunettes ?

Chez l'opticien les montures à reste à charge zéro seront proposées sous certaines conditions :

  • Un  prix de 30 euros maximum.  
  • 17 modèles seront proposés pour adultes et dix pour les enfants, chacun en deux coloris.
  •  Les verres devront être antireflet, durcis et amincis.
  • Le tarif maximum dépendra du type de correction. Par exemple, pour une myopie "modérée" (entre -2 et -4) le prix sera limité à 75 euros pour les deux yeux. Dans ce cas, la paire de lunettes sera facturée au plus 105 euros, entièrement pris en charge par la Sécurité sociale et la complémentaire du patient.
  • Ces modèles pourront être remplacés tous les deux ans.  

Les lunettes à tarifs libres (classe B) seront moins bien remboursées par la sécurité sociale. Il sera  possible de choisir des verres sans reste à charge et une monture plus chère, ou inversement.
Le montant remboursé dépendra alors du contrat de l'assuré. La participation des complémentaires sera plafonnée à 100 euros pour une monture, contre 150 euros aujourd'hui, parce qu’elles souhaitent dorénavant plus s’impliquer dans le remboursement des verres.

Les autres remboursements prévus concernant l'optique 100% santé

  • Les lunettes à verres unifocaux qui possèdent une correction située entre -6 et 6 dioptries seront remboursées dans la limite d’un plafond de 420 euros (verres + monture).
  • Si votre correction de verres unifocaux doit être plus forte - hors zone -6 et +6 -, alors vous pourrez bénéficier de 700 euros de remboursement au maximum. Un plafond qui s’applique également pour la plupart des verres multifocaux ou progressifs, et dont la correction se situe entre -8 et +4 dioptries.
  • Pour les verres multifocaux ou progressifs disposant d’une correction plus intense, il sera possible de bénéficier jusqu’à 800 euros de remboursement.
  • Dans tous les cas, la prise en charge d'une monture est limitée à 100 euros.
  • Ces planchers s’appliquent par période de deux ans, à l'exception des cas rares de renouvellement anticipé.

Le remboursement de prothèses auditives

Concernant les audio-prothèses, le reste à charge devra respecter les critères suivant : 

  • Au moins 12 niveaux de réglages et un suivi une fois par an.
  • Un seuil maximal fixé à 950 euros par oreille à l'horizon 2021. 
  • Ces modèles seront renouvelables tous les quatre ans.

Comme en optique, il existera des modèles plus haut de gamme, avec des prix fixés librement, qui seront remboursés pour une partie seulement, en fonction des complémentaires santé.

Le tarif de l’offre 100 % santé est plafonné :

  • À 1 300 euros par oreille en 2019.
  • À 1 100 euros en 2020 et à 950 euros en 2021.

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Remboursement des aides auditives (catégorie 1) 

La Sécurité sociale et les organismes d’assurance complémentaire santé (OCS) portent leur remboursement à 670 euros par oreille en 2019, puis à 720 euros en 2020, jusqu’à la prise en charge à 100 % soit 950 euros en 2021.

Tous les types d’appareils sont concernés et bénéficient des caractéristiques nécessaires à une bonne correction auditive.

 Remboursement des à tarifs libres (catégorie 2) 

Elles conservent la même base de remboursement (tarif de responsabilité) de la sécurité sociale : 300 euros par oreille en 2019, 350 euros en 2020 et 400 euros en 2021 (source : Avis de projet de fixation de tarifs et prix limites de vente au public des aides auditives, site Legifrance.gouv.fr). 

Leurs prix sont contrôlés pour en limiter la hausse. Leur prise en charge totale (assurance maladie et complémentaire) est plafonnée à 1 700 euros par oreille dans les contrats responsables.

Remboursement des prothèses dentaires et reste à charge zéro

Quelles prothèses dentaires sont concernées ?

Pour les soins dentaires, le reste à charge zéro sera appliqué pour les appareils suivants :

  • Prothèses céramiques concernant les dents visibles de devant, et métalliques pour les dents non visibles. 
  • Les patients pourront aussi opter pour des soins moins remboursés, mais avec des tarifs plafonnés. Au total, 45% des pivots, bridges, couronnes devraient être pris en charge à 100%.

Plafonnement des remboursements des prothèses dentaires

Les tarifs de l’offre 100 % santé seront plafonnés et progressivement réduits à compter du 1er avril 2019. Le prix maximal sera ainsi de 290 euros pour une couronne métallique au 1er janvier 2020, de 500 euros pour une couronne céramique sur canine, incisive ou première prémolaire, et de 1 465 euros pour un bridge céramique sur canines ou incisives. Ces prothèses seront alors prises en charge à 100 % par les assurances maladie et complémentaires. À compter du 1er janvier 2021, certaines prothèses amovibles (dentiers) verront également leur prix plafonné et elles seront remboursées intégralement.

Des offres « aux tarifs maîtrisés » permettront également de réduire les coûts à la charge de l’assuré : ces actes seront plafonnés, mais leur remboursement variera selon le contrat d’assurance complémentaire. Assureurs et mutuelles n’auront pas d’obligation de compléter à hauteur de 100 % dans ce cas.

Si vous choisissez des prothèses à tarifs libres, comme une couronne ou un bridge céramique pour des molaires, on vous remboursera  sur la base du tarif de la Sécurité sociale (120 euros par couronne en 2019) et des garanties de votre contrat de mutuelle.

Tableau récapitulatif du remboursement des appareils concernés par le reste à charge zéro

Récapitulatif des remboursements reste à charge zéro
Type d'aide/soin ANNÉE 2019 ANNÉE 2020 ANNÉE 2021
AIDES AUDITIVES 100 % SANTÉ CAT 1  
Tarif maximum 1300 € / oreille 1100 € / oreille 950 € / oreille
Plafond remboursement SS 300 € / oreille 350 € / oreille 400 € / oreille
Plafond remboursement mutuelle 370 € / oreille 370 € / oreille 550 € / oreille
Reste à charge maximum pour le patient 630 € / oreille 380 € / oreille 0 € / oreille
PROTHÉSES DENTAIRES 100 % SANTÉ  -   -
Couronne métallique 290 € / couronne
Couronne céramique sur canine, incisive et première prémolaire 500 € / couronne
Bridge céramique sur canines ou incisives 1465 € / bridge
 OPTIQUE  : LUNETTES ET MONTURES  

Lunettes classe A (offres 100 % santé)

Prise en charge sécu : 18 %

Prise en charge mutuelle  : ce qui reste

105 € dont 
30 € max pou rles montures

Lunettes classe B (offres à tarif libre)

Prise en charge sécu : baisse du niveau de 
remboursement (à définir)

Prise en charge mutuelle : 100 € max pour les montures

baisse du niveau de 
remboursement (à définir)

Reste à charge zéro = hausse de tarif des mutuelles ?

Une augmentation des prix est-elle à prévoir ?

relevé d'information assurance

La mise en œuvre du reste à charge zéro (renommé 100 % santé) en dentaire, optique et auditif, repose sur des engagements collectifs :  baisser le prix des équipements et en même temps à augmenter le montant des remboursements. Le tout dans des proportions négociées par le gouvernement avec les professionnels de santé et la complémentaire santé : 

  • Les dentistes, audioprothésistes et opticiens sont obligés de proposer des offres 100% santé qui respectent le tarif plafonné. Pour y parvenir, ils n'ont d'autres choix que de négocier avec leurs fournisseurs et de diminuer les marges dégagées habituellement sur ce type d'équipements.
  • L'Assurance maladie s'engage quant à elle à améliorer son taux de remboursement sur ces mêmes équipements avec un effort plus particulièrement porté sur les appareils auditifs et les couronnes dentaires.
  • Les assureurs et mutuelles sont également fortement invités à participer à cet effort collectif en remboursant la totalité du reste à charge après intervention de la Sécurité sociale, et ce, sans augmenter leurs tarifs. L'effort demandé aux complémentaires santé s'élève à 25 % du coût de la réforme contre 75 % supporté par la sécurité sociale.

Retraités et reste à charge zéro : les contrats santé vont-ils augmenter ?

Le reste à charge zéro pèse malheureusement plus lourd sur les contrats de mutuelle des seniors pour qui les besoins en prothèses auditives et dentaires sont les plus élevés. Il est aussi moins pertinent sur les contrats d'entrée de gamme aux garanties parfois inférieures aux engagements de remboursement pris sur ces offres 100 % santé.

Dès lors il est normal de s’inquiéter de voir les mutuelles augmenter leurs tarifs. Cette alerte est d'ailleurs partagée par la ministre de la Santé Agnès Buzyn qui constate d'ores et déjà des augmentations de tarif des mutuelles pour 2019, inhérentes à la mise en place du reste à charge zéro : Il est hors de question que les mutuelles profitent d'une réforme à laquelle elles ont participé, qui a été négociée, qui a été signée entre tous les partenaires, pour augmenter leurs prix. Je ne le tolérerai pas - (Source : Reste à charge zéro : Agnès Buzyn dénonce le sabotage des mutuelles, Le Figaro.fr 13 décembre 2018 -

Un observatoire des prix est prévu dans le cadre de la réforme et permettra de vérifier dans quelles proportions les mutuelles tiendront ou non leurs engagements.

Si le prix de votre contrat de mutuelle augmente, faites jouer la concurrence !

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Si votre mutuelle vous annonce une hausse de tarif, il est surement nécessaire d'envisager de changer de contrat. Quelle que soit votre situation, n’hésitez pas à demander des devis et faire des comparatifs des garanties et des tarifs proposés. Vous saurez ainsi quelles sont les meilleures offres en termes de rapport cotisations/remboursement et si vous avez intérêt ou non de changer de contrat s’assurance santé.

Textes de référence : décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires. 

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