Médecin conventionné secteur 2 : optam, tarif et remboursement

Un médecin de secteur 2, vous sera remboursé identiquement qu'un médecin de secteur 1 par la Sécurité sociale, c'est-à-dire à hauteur de 17,55 € (généraliste) et 21,05 € (spécialiste. Deux types de médecins de secteur 2 existent : ceux conventionnés OPTAM et ceux qui ne le sont pas. Un médecin secteur 2 OPTAM pratique des tarifs conventionnels avec autorisation de dépassements d’honoraires. 

👨‍⚕️ Que veut dire conventionné secteur 2 avec OPTAM ou sans OPTAM ?

La signification du médecin « conventionné secteur 2 » revêt toute son importance lorsque l’on aborde la question des remboursements de l’Assurance maladie.

Un médecin est dit conventionné du secteur 2, lorsqu’il a signé la convention médicale tripartite entre les représentants nationaux des médecins libéraux, la Sécurité sociale et l’État.

Être conventionné du secteur 2 autorise le praticien à fixer des tarifs avec des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs de base de la Sécurité sociale.

Néanmoins, un patient peut choisir son praticien en fonction de deux types de médecins conventionnés secteur 2.

1. Le médecin du secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) est autorisé à pratiquer des honoraires libres, avec des dépassements d’honoraires encadrés. De ce fait, le dépassement d’honoraires est permanent et limité pour faciliter l’accès aux soins des patients.
2. Le médecin du secteur 2 non-adhérent à l’OPTAM pratique des honoraires totalement libres. Toutefois, les dépassements d’honoraires sont fixés avec « tact et mesure ».

⚠️ Les tarifs de consultation ou d’actes médicaux en secteur 2 peuvent représenter un frein pour l’accès aux soins de nombreux patients. En effet, les dépassements d’honoraires ne font pas l’objet d’un remboursement de l’Assurance maladie.

🤔 Médecin secteur 1, 2 ou 3 : quelles différences ?

Médecins généralistes et spécialistes (ophtalmo, dermatologue, cardiologue, allergologue, pneumologue, etc.) exercent leur profession en fonction de 3 secteurs d’activité. Les différences entre le secteur 1, le secteur 2 et 3 tiennent principalement aux tarifs pratiqués et au niveau de remboursement de l’Assurance maladie.

Les tarifs du secteur 1 ou 2 et 3

Un médecin conventionné du secteur 1 applique exclusivement les tarifs de base de l’Assurance maladie. Par exemple, pour un médecin généraliste, le tarif en vigueur est de 26,50 € la consultation. Les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés, sauf cas exceptionnels encadrés.

Les médecins conventionnés 2 OPTAM sont également adhérents à la convention médicale mais pratiquent de légers dépassements d'honoraires encadrés par la Sécurité sociale.

Les médecins 2 non conventionnés pratiquent des honoraires plus ou moins libres puisque la Sécurité sociale demande aux docteurs de fixer leur prix avec « tact et mesure ».

Enfin, un médecin du secteur 3 n’adhère à aucune convention médicale. De ce fait, il peut appliquer librement ses tarifs sans encadrement de ses dépassements d’honoraires.

Les remboursements entre un secteur 1 ou 2 et 3

Les remboursements accordés pour un médecin secteur 1 et 2 conventionnés OPTAM sont les mêmes : soit de 17,55 € pour une consultation chez un médecin généraliste. La différenciation ici se fait sur la pratique de dépassement d'honoraires par le secteur 2 OPTAM qui n'est pas pris en charge.

Les médecins de secteur 2 non conventionnés OPTAM sont remboursés différemment puisque la base de remboursement est de 23 € et non pas 26,50 €. Ainsi, la Sécurité sociale rembourse 15,10 € les consultations chez un généraliste.

À contrario, la prise en charge des frais médicaux facturés par un médecin du secteur 3 sont bien moins remboursés qu’en secteur 1 ou 2. L’Assurance maladie pratique un remboursement sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté ministériel. Ce tarif « symbolique » est de 0,61 € pour un médecin généraliste et 1,22 € pour un médecin spécialiste – quel que soit le montant de la consultation !

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💸 Quels tarifs pour un médecin conventionné secteur 2 ?

Qu’il soit médecin généraliste ou spécialiste, un praticien du secteur 2 peut pratiquer un tarif supérieur au tarif de base de l’Assurance maladie. Qu’en est-il d’un ophtalmo conventionné du secteur 2 ? D’un psychiatre conventionné secteur 2 ? Ou d’un gynéco du secteur 2 ?

Les tarifs d’un médecin peuvent différer en fonction de son adhésion ou pas à l’OPTAM.

1. Un médecin conventionné secteur 2 adhérent à l’OPTAM peut pratiquer des tarifs conventionnés ou s’en éloigner pour fixer librement sa tarification. À titre d’exemple, un médecin généraliste secteur 2 OPTAM peut facturer sa consultation à 30€ conformément aux tarifs de base de la convention médicale. Ou tout simplement, il peut appliquer un dépassement d’honoraires maîtrisés jusqu’à 40€ par exemple.
2. Non-adhérent à l’OPTAM, le tarif conventionné en secteur 2 peut avoir des dépassements d’honoraires supérieurs à 20 €, 30 € ou plus, par rapport à un tarif conventionné.

💡 Dans le secteur 2, tout dépassement d’honoraires – conventionné OPTAM ou non - reste à la charge de l’assuré. La mutuelle peut rembourser en totalité ou en partie ce reste à charge en fonction des niveaux de garanties souscrits dans sa formule santé.

💵 Quel remboursement Sécu pour les médecins conventionnés secteur 2 ?

Avant de se précipiter pour prendre rendez-vous, il est essentiel de maîtriser le système et de répondre à des questions telles que : quel est le remboursement d’un dermato conventionné secteur 2 ? Quelle est la base de remboursement d’un psychiatre en secteur 2 ? Pourquoi mon gynéco conventionné secteur 2 est-il moins bien remboursé par l’Assurance maladie ?

Conventionné Secteur 2 OPTAM

Un médecin conventionné secteur 2 avec adhésion à l’OPTAM s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires maîtrisés. En conséquence, la base et le taux de remboursement en secteur 2 de l’Assurance maladie sont similaires à ceux du secteur 1.

À titre d’exemple, la consultation d’un dermato secteur 2 ou d’un généraliste conventionné secteur 2 OPTAM est remboursé sur les mêmes critères que la consultation d’un généraliste ou spécialiste du secteur 1. Une consultation à 45 € est remboursée par l’Assurance maladie à hauteur de 70% d’un tarif de base de 26,50 €, soit 17,55 €. Le reste à charge s’élève alors à 27,45 € - éventuellement pris en charge par la mutuelle santé du patient.

En résumé ci-après, le tableau de remboursement pour un médecin généraliste ou spécialiste conventionné secteur 2 OPTAM en 2024.

Source : site d'Ameli sur les remboursements en métropole en 2024.

Que rembourse la CMU (actuellement complémentaire santé solidaire) ? Le remboursement de certains assurés en secteur 2 - assurés CSS (Complémentaire Santé Solidaire, ex-CMU), femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, et personnes avec une ALD (Affections de Longue Durée) - s'effectue à hauteur de 100% sur le tarif de base.

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Conventionné Secteur 2 non OPTAM

Non-adhérent à l’OPTAM, un médecin conventionné secteur 2 facture des honoraires libres avec des dépassements d’honoraires fixés avec « tact et mesure ». À titre d’exemple, sur une consultation d’ophtalmologie chez un médecin conventionné secteur 2 facturée 65 €, l’Assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % d’un tarif de base de 23 €, soit 15,10 €. Le reste à charge est de 49,90 €.

Source : site d'Ameli sur les remboursements en métropole en 2024.

⚠️ Sans respect du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement en secteur 2 OPTAM est réduit à 30% (au lieu de 70%) sur un tarif de base de 23€ (au lieu de 26,50 €). Certains médecins spécialistes conventionnés secteur 2 peuvent être consultés en accès direct sans avoir à respecter le parcours de soins coordonnés. Il s’agit des ophtalmo secteur 2, les gynéco conventionnés secteur 2 ainsi que les psychiatres du secteur 2 pour les assurés de -25 ans.

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💰 Quel remboursement de mutuelle faut-il pour un dépassement d’honoraires en secteur 2 et 3 ?

Les assurés sont encore nombreux à reporter ou annuler des soins ou des consultations face à des frais médicaux de plus en plus élevés. Pour pallier à des dépassements d’honoraires en secteur 2 et 3, il est recommandé de souscrire à une mutuelle santé comportant des niveaux de garanties étendues.

Notre conseil en la matière est d’être attentif aux taux de remboursement des honoraires appliqués par la mutuelle, quel que soit le secteur d’activité du praticien - secteur 1, 2 ou 3.

Pour ce faire, une astuce simple pour repérer la meilleure mutuelle santé est de privilégier les taux de remboursement supérieurs à 100%. Une prise en charge à 100% de la mutuelle signifie que le remboursement s’effectue sur le tarif conventionné de la Sécu sans inclure les dépassements d’honoraires – ni plus, ni moins. En revanche, un taux à 200 % ou 300 % peut vous assurer une prise en charge intégrale des dépassements d’honoraires.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un gynécologue du secteur 2 non conventionné OPTAM. Ce dernier facture la consultation à 50 €. L'Assurance maladie rembourse à hauteur de 70 % du tarif conventionné de 23 €. Voyons ci-après la prise en charge entre la part Sécu et la part mutuelle en fonction du niveau de garanties.