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Mutuelle hospitalisation seule : être bien remboursé à l'hôpital

Mutuelle hospitalisation seule

En cas d’hospitalisation, une partie des frais de santé sont pris en charge par la Sécurité sociale. Cependant, les dépenses restantes à la charge de l’assuré sont nombreuses et peuvent être très élevées ! À quelle prise en charge s’attendre lors d’une hospitalisation ? Quels sont les frais remboursés ? Comment bénéficier d’une prise en charge à 100 % ? Toutes les explications et exemples de remboursements de la Sécurité sociale pour une hospitalisation dans cet article.


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Assurance hospitalisation : quelles démarches pour être remboursé ?

Quel que soit le motif d’une hospitalisation, certaines démarches administratives sont indispensables pour pouvoir être remboursé par la Sécurité sociale. Ainsi, dès votre arrivée à l’hôpital, vous devrez fournir les documents suivants aux bureaux des admissions :

En cas d’accident du travail, vous devrez également fournir la « feuille d’accident du travail » délivrée par votre employeur. D’autres documents peuvent également être utiles en cas d’hospitalisation : votre carnet de santé, votre carte de groupe sanguin ou vos derniers résultats d’examen ou de radiologie.

Pour déclencher un remboursement de la Sécurité sociale, le bureau des admissions doit vous remettre ce que l’on appelle un bulletin de situation ou d’hospitalisation. C’est ce document qui justifie votre arrêt de travail et permet à l’Assurance maladie de calculer vos indemnités journalières. Vous disposez de 48 h pour transmettre ce document à votre caisse d’assurance maladie, ainsi qu’à votre employeur ou Pôle Emploi.

Tout comme le bulletin d’hospitalisation, le bon de sortie est indispensable. Il vous sera délivré par l’hôpital lors de votre sortie et met ainsi fin à votre arrêt de travail. Il doit également être transmis à la Sécurité sociale le plus rapidement possible. Sachez qu’il est tout de même possible, lorsque votre état de santé l’exige, de demander la prescription d’un nouvel arrêt de travail à votre médecin traitant.

Hospitalisation : quelle prise en charge par la Sécurité sociale ?

Lors d’une hospitalisation dans un établissement public ou au sein d’une clinique privée conventionnée, la Sécurité sociale prend en charge 80 % de vos frais d’hospitalisation après réception du bon de sortie qui vous est fourni par l’hôpital. Ne tardez donc pas à transmettre vos documents pour être remboursé ! Dans le cas d’une hospitalisation à domicile, la prise en charge est également de 80 %.

La Sécurité sociale prend en charge les frais suivants :

  • Les interventions chirurgicales,
  • Les honoraires des praticiens,
  • Les médicaments,
  • Les frais de salle d’opération,
  • Les examens et analyses,
  • L’hébergement, hors chambre individuelle

Certains frais annexes à une hospitalisation sont également pris en charge par la Sécurité sociale : ce sont les frais pré ou post opératoires. Par exemple, une consultation auprès d’un anesthésiste sera prise en charge à 70 %, tandis que les séances de rééducation après une opération chirurgicale le seront à 60 %.

Quelle prise en charge pour une hospitalisation en clinique privée ?Dans le cas de soins pratiqués au sein d’une clinique privée non conventionnée, sachez que vous devrez régler la totalité des frais, sans possibilité de tiers payant. La Sécurité sociale vous remboursera alors uniquement les frais de séjours et les honoraires médicaux, à hauteur de 80 % du tarif conventionné.

Les frais restant à la charge peut être remboursé par une mutuelle hospitalisation

En dehors des frais remboursés par la Sécurité sociale, certains frais d’hospitalisation restent à la charge du patient :

  • Le ticket modérateur : en cas d’hospitalisation, il représente les 20 % non pris en charge par l’Assurance maladie.
  • Les dépassements d’honoraires : en cas de consultation d’un spécialiste de secteur 2, ou non conventionné par exemple.
  • Le forfait journalier ou hospitalier : fixé par arrêté ministériel, il est de 20 € par jour pour un établissement public ou une clinique, et de 15 € par jour pour un service psychiatrique. Ce forfait est la participation financière du patient à ses frais d’hébergement et d’entretien en cas d’hospitalisation de plus de 24 h.
  • Les frais de confort personnel : une chambre particulière, un lit pour votre accompagnant, la télé ou le téléphone lors de votre séjour.

Selon votre contrat, il est possible que votre complémentaire santé prenne en charge ces frais.

Exonération du forfait journalier Dans certains cas spécifiques, il est possible d’être exonéré du forfait hospitalier. C’est le cas pour les femmes enceintes hospitalisées durant les 4 derniers mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS, lors d’un accident du travail ou en cas d’hospitalisation à domicile par exemple.

Hospitalisation : la prise en charge à 100% par la Sécurité sociale

En cas d’hospitalisation, il est parfois possible de bénéficier d’une prise en charge à 100 % de la part de la Sécurité sociale. Pour ce faire, vous devez remplir au moins une des conditions suivantes :

  • Être hospitalisé plus de 30 jours consécutifs : la prise en charge à 100 % est alors effective à partir du 31e jour.
  • Être enceinte et être hospitalisée pendant les 4 derniers de votre grossesse, pour votre accouchement ou pendant les 12 jours suivants la naissance de votre enfant.
  • Être hospitalisé en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, ou d’une affection de longue durée.
  • Être hospitalisé pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 €.
  • Être titulaire d’une pension d’invalidité, de veuf ou de veuve invalide, d’une pension vieillesse ou d’une pension militaire.
  • Être bénéficiaire de la CMU ou de l’ACS.
  • Être dépendant du régime d’Alsace-Moselle.
  • Être victime d’un acte de terrorisme.

En cas de prise en charge à 100 %, n’oubliez pas que la Sécurité sociale ne prendra pas en charge le forfait hospitalier, les dépassements d’honoraires ou les frais de confort personnel.

Exemple de remboursement de la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation

Pour y voir plus clair dans les remboursements de la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation, voici un tableau récapitulatif des frais restants à votre charge pour une appendicectomie. Dans cet exemple, le patient est hospitalisé durant 3 jours, doit faire face à des dépassements d’honoraires et ne dispose pas de mutuelle complémentaire. Il a également souhaité une chambre particulière pour ses trois nuits à l’hôpital.

Exemple de remboursement pour une appendicectomie
  Remboursement Sécurité sociale 80 % Reste à charge
Tarif de base : 286,86 €* 229,49 € Ticket modérateur : 57,37 €
Dépassements d’honoraires : 250 € 250 €
Forfait hospitalier pour 3 jours : 3 x 20 € = 60 € 60 €
Chambre particulière pour 3 jours : 3 x 60 € = 180 €** 180 €
TOTAL : >229,49 € >547,37 €

*Source : ameli.fr. **Prix moyen constaté dans les centres hospitaliers de métropole.

La mutuelle hospitalisation pour réduire ses frais d’hospitalisation

Le remboursement de la Sécurité sociale n’est pas toujours suffisant pour couvrir les frais liés à une hospitalisation. En cas de long séjour, ces frais peuvent rapidement augmenter et laisser une facture salée au patient ! Pour y remédier, il est indispensable de souscrire une mutuelle santé qui prendra en charge vos dépenses de santé.

Si vous devez régulièrement vous rendre à l’hôpital, il est possible d’augmenter les niveaux de remboursement de votre garantie hospitalisation. Ainsi, vous serez mieux remboursé. Reprenons l’exemple de l’opération de l’appendicite cité plus haut, cette fois-ci en ajoutant une complémentaire santé offrant une couverture à 100 %.

Exemple de remboursement pour une appendicectomie
  Remboursement Sécurité sociale 80 % Remboursement avec une mutuelle 100 % Reste à charge
Tarif de base : 286,86 €* 229,49 € 57,37 € 0 €
Dépassements d’honoraires : 250 € - 250 €
Forfait hospitalier pour 3 jours : 3 x 20 € = 60 € 60 € 0 €
Chambre particulière pour 3 jours : 3 x 60 € = 180 €** 3 x 45 € =135 €*** 45 €
TOTAL : >229,49 € >252,37 € >295 €

*Source : ameli.fr. **Prix moyen constaté dans les centres hospitaliers de métropole. *** Prise en charge de la chambre particulière à hauteur de 45 € / nuit.

Une mutuelle complémentaire permet donc de réduire fortement le reste à charge en cas d’hospitalisation. En fonction de la formule choisie, il est même possible de ne rien avoir à payer puisque la mutuelle remboursera la totalité du reste à charge ! Pour trouver la meilleure mutuelle hospitalisation, comparez les devis en ligne et étudiez les offres proposées sur le marché. Vous serez ainsi couvert en cas d’hospitalisation et vos frais de santé seront mieux remboursés.

Quel remboursement de la mutuelle pour une hospitalisation à l’étranger ?

En vacances à l’étranger, vous êtes tombé malade ou êtes victime d’un accident et vous devez vous rendre à l’hôpital ? Voici quelles sont les possibilités de remboursement de vos frais de santé à l'étranger.

Hospitalisation dans un état membre de l’Union européenne

Si vous êtes hospitalisé en Europe, en Suisse, dans un état faisant partie de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen, alors vos frais de santé peuvent être pris en charge par l’organisme de sécurité sociale local. Pour cela, vous devrez vous être procuré votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM) au moins 15 jours avant votre départ.

La CEAM est délivrée gratuitement, et est valable 2 ans maximum. Individuelle et nominative, la carte européenne d’assurance maladie atteste de vos droits à l’assurance maladie et vous permet de bénéficier d’une prise en charge de vos frais de santé au sein de l’espace européen. Vous n’avez pas eu le temps de demander votre carte 15 jours avant votre départ ? La Sécurité sociale française peut vous délivrer un certificat provisoire qui sera alors valable 3 mois.

Selon la législation du pays dans lequel vous vous trouvez au moment de votre hospitalisation, il se peut que vous deviez avancer les frais médicaux et vous faire rembourser ensuite par la Sécurité sociale locale. Sinon, vous n’aurez aucuns frais à avancer.

Vous avez tout de même dû avancer des frais, ou n’avez pas pu demander un remboursement à la Sécurité sociale locale ? Dans ce cas, il est possible de demander un remboursement une fois rentré en France. N’oubliez pas de garder l’ensemble des factures de vos actes médicaux, et envoyez-les à votre CPAM accompagnées du formulaire S3125 « Soins reçus à l’étranger ». Vous serez alors remboursé selon les tarifs de base du pays dans lequel vous vous trouviez. Si cela est plus avantageux pour vous, il est également possible de demander à être remboursé selon les tarifs de base français.

Hospitalisation hors de l’Europe

En cas d’hospitalisation à l’étranger, en dehors de l’Europe, attention ! Seuls les actes médicaux urgents et imprévus sont susceptibles d’être remboursés par la Sécurité sociale une fois de retour en France.

L’intégralité de vos frais de santé sera à régler sur place, de votre part. Ensuite, vous devrez envoyer toutes les factures et justificatifs de vos frais médicaux à votre CPAM, toujours accompagnés du formulaire S3125 «  Soins reçus à l’étranger  ». Un médecin déterminera alors si vous vous trouviez dans une situation d’urgence ou non, ce qui déclenchera (ou non) le remboursement de vos frais.

L’ensemble de vos frais de santé avancés à l’étranger seront remboursés dans la limite du tarif de base de la Sécurité sociale française, et non selon les frais réellement déboursés.

Enfin, sachez qu’en cas de refus de remboursement de la part de la Sécurité sociale, aucun recours n’est possible. Si vous vous êtes vu prescrire un arrêt de travail lors de votre hospitalisation à l’étranger, vous ne serez pas en droit de percevoir vos indemnités journalières.

L’assurance voyageEn cas de voyage dans un pays étranger, une assurance voyage peut prendre en charge vos frais de santé sur place, l’hospitalisation ou les frais de rapatriement si votre état de santé l’exige. Dans un pays comme les États-Unis où les frais d’hospitalisation peuvent rapidement atteindre des milliers d’euros, une assurance voyage s’avère indispensable !

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