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OPTAM : fonctionnement et remboursement, comment ça fonctionne ?

Un médecin conventionné est un professionnel qui a signé une convention avec la Sécurité Sociale en fixant les tarifs de consultations. Cependant, les praticiens peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Le tarif et le remboursement de vos frais médicaux vont donc être différents selon le type de médecin que vous allez consulter. L’OPTAM permet d’organiser et de contrôler les honoraires libres des médecins. Qu’est-ce que l’OPTAM ? Comment fonctionne-t-elle ? Quels avantages pour le patient ? Selectra vous explique tout.


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Qu'est-ce que l'OPTAM ?

L’OPTAM (l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) anciennement le CAS (Contrat d’Accès aux Soins) permet d’organiser et de contrôler les honoraires libres des médecins. Elle pour objectif de faciliter l'accès aux soins des patients. Elle encadre les dépassements d’honoraires en leur permettant de bénéficier d’un meilleur taux de remboursement par la caisse de Sécurité sociale et leur mutuelle santé.

Les médecins conventionnés du secteur 2 et adhérents à l’OPTAM peuvent donc mettre en place des tarifs plus élevés que ceux du secteur 1 s’ils ne dépassent pas le taux prévu par l’OPTAM.

Il faut cependant noter que le reste à charge des dépassements d’honoraires pourra être totalement ou partiellement remboursé par votre mutuelle santé. Cela va donc dépendre de votre la formule ou des termes prévus dans votre contrat. N’hésitez pas à contacter votre conseiller de complémentaire santé si vous souhaitez plus de renseignements.

Qui sont les professionnels concernés par l’OPTAM ?

L'OPTAM est une convention basée sur le volontariat. L’adhésion du médecin concerné dure une année et elle est renouvelable par tacite reconduction.

Medecin consultation OPTAM

Cette convention est signée par différents médecins appartenant à plusieurs secteurs. Il faut prendre en compte que seuls les praticiens du secteur 1 et du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM. Cette dernière concerne :

  • Les médecins du secteur 1 : ils ne peuvent majorer les honoraires avec des dépassements. Cependant ces derniers peuvent être tolérés pour des cas particuliers, mais ne seront pas remboursés par l’assurance Maladie ;
  • Les médecins du secteur 2 : ce sont les médecins et spécialistes qui peuvent majorer des dépassements d’honoraires. Encore une fois, ces dépassements ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Quels sont les avantages pour le patient de ce dispositif OPTAM ?

La création du contrat OPTAM existe avec l’objectif de :

  • Que les assurés puissent accéder aux soins plus facilement ;
  • S’assurer que les dépassements d’honoraires soient à la portée de tous afin que même les moins avantagés puissent se soigner ;
  • Diminuer la somme à la charge du patient ;
OPTAM : tarifs, remboursement, reste à charge
Consultation de 60€ chez un ophtalmologue avec OPTAM Consultation de 60€ chez un ophtalmologue sans OPTAM
Reste à charge 0 € Reste à charge 14 €
Complémentaire santé 30 € Complémentaire santé 23 €
Assurance maladie 30 € Assurance maladie 23 €
Pose d'une prothése (1300€) totale de la hanche sans OPTAM Pose d'une prothése (1300€) totale de la hanche sans OPTAM
Reste à charge 0 € Reste à charge 0 €
Complémentaire santé 658 € Complémentaire santé 542 €
Assurance maladie 642 € Assurance maladie 542 €

Quelles sont les obligations des médecins signataires de l’OPTAM ?

Les médecins signataires concluent alors pour un contrat d’une année. Ce dernier se renouvelle automatiquement chaque année, mais il reste possible de rompre cet engagement à tout moment.

L’adhésion amène les conséquences suivantes pour les professionnels de la santé:

  • Ces derniers s’engagent donc à respecter un taux de dépassement d’honoraires mesuré (taux calculé par l’Assurance Maladie basé sur l’activité des 3 dernières années). Ils se doivent également de facturer un taux moyen d’honoraires sans dépassement ;
  • En conséquence, le médecin bénéficiera d’un remboursement plus efficace et rapide. Si le praticien respecte ses objectifs et ses déplacements, il pourra se voir octroyer une prime.

Comment une consultation chez un médecin adhérent à l’OPTAM sera-t-elle remboursée ?

Les praticiens des secteurs 1 et 2 bénéficient du même taux de remboursement de la consultation de la part de la sécurité sociale.

Médecins conventionnés : tarifs, remboursement, reste à charge
Type de médecin Prix Base de remboursement Montant remboursé par la Sécurité sociale
Généraliste secteur 1 25 € 25 € 16,50 €
Spécialiste secteur 1 25 € 25 € 16,50 €
Généraliste secteur 2 30 € 23 € 15,10 €
Spécialiste secteur 2 40 € 23 € 15,10 €
Psychiatre, neurologue 39,70 € 39,70 € 26,79 €
Psychiatre, neurologue secteur 2 Honoraires libres 39 € 26,30 €

Il faut aussi prendre en compte la notion de contrat responsable. En effet, certains contrats de complémentaire santé sont des contrats responsables, ce qui entraîne une prise en charge plafonnée de la part de votre assureur (à 100 % du tarif base de la Sécurité sociale).

Il a pour objectif d’encadrer les dépenses de santé. Le médecin se verra imposer des obligations et restrictions sur les prestations de santé :

  • Prise en charge totale et partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant pour inciter le patient à rester dans le parcours de soins coordonnés ;
  • Absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 € ;
  • Exclusion totale et partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraires sur les tarifs des actes et consultations si le patient consulte un spécialiste ;
  • Prise en charge totale de certaines prestations liées à la prévention.

Si votre médecin est adhérent de l’OPTAM, les dépassements d’honoraires seront mieux remboursés par votre complémentaire santé.

Si votre mutuelle santé ne propose pas de contrat responsable, il ne faut pas hésiter à lire les conditions listées dans votre contrat. En effet, l’aspect responsable conditionne votre remboursement.

Quelle différence entre médecin secteur 1 ou secteur 2 ?

Les médecins conventionnés de secteur 1 : ces praticiens dépendent du type de prise en charge des honoraires. En effet, cette dernière est importante parce qu’elle définit le taux de prise en charge par la sécurité sociale ou votre mutuelle santé. Peu importe que le praticien soit votre médecin traitant ou bien un spécialiste, c’est le secteur qui caractérisera le taux de votre indemnisation.

Qu'est ce que l'OPTAM ?

La base de remboursement de la consultation est identique en secteur 1 et 2. Un patient affilié à la CSS consultant un médecin du secteur 1 bénéficie d’un remboursement à 100 %.

Les médecins conventionnés de secteur 2 : généralistes ou spécialistes, ils définissent librement leurs honoraires. Ils ont le droit de mettre en place des tarifs supérieurs à ceux fixés par la sécurité sociale. Si c’est votre cas, cela vous dire que vous devrez régler un supplément d’honoraires et vous avez tout intérêt à respecter le parcours de soins si vous souhaitez un remboursement optimal.

Le généraliste ou le spécialiste conventionné du secteur 2 peuvent appliquer un tarif libre allant jusqu’à 50 euros. Cependant, le remboursement sera toujours à hauteur de 70% sur une base d’une consultation d’un tarif de 25 €.

Vous êtes bénéficiaire de la CMU : Le remboursement de la consultation chez le praticien secteur 2 est également de 100 % sur la base des 23 euros. Cependant, des exceptions sont possibles pour ne pas régler le dépassement d’honoraires;

Médecin secteur 3

Les médecins du secteur 3 n’adhèrent pas à la convention et pratiquent des honoraires totalement libres. Si vous souhaitez être pris en charge par la sécurité sociale (assurance maladie), vous n’aurez droit qu’à un taux de 70 % du tarif d’autorité.

Certains actes (conventionnés ou non) dont le tarif de la Sécurité sociale est égal ou supérieur à 120 € peuvent être pris en charge à 100 %. Cependant, une participation forfaitaire de 18 € est imposée à la place du ticket modérateur.

Votre mutuelle santé peut vous rembourser selon plusieurs formes : soit à l’aide d’un pourcentage par rapport au coût de la consultation chez le praticien ou soit avec un forfait annuel.

Qu’est-ce que le tarif conventionné ?

Le tarif conventionné est la base sur laquelle s’appuie la sécurité sociale pour vous rembourser. Il est fixé par la Sécurité sociale, mais elle doit avoir accord de l’état et de certains syndicats du corps médical. C’est aussi le montant sur lequel se basent les mutuelles santé pour déterminer leurs remboursements. Vous ne serez pas remboursé si votre consultation engendre des dépenses qui vont au-delà de ce seuil.

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Contrairement aux médecins conventionnés secteur 1 (tarif conventionnel) et secteur 2 (dépassements d’honoraires), les médecins non conventionnés déterminent leurs honoraires en toute liberté.

Si vous en avez la possibilité, il est donc conseillé de prendre rendez-vous avec les médecins conventionnés du secteur 1. Vous serez bien mieux remboursés. Si vous ne pouvez pas et que vous devez consulter un professionnel d’un autre secteur, veillez à souscrire à une bonne mutuelle qui pourra vous aider dans la prise en charge.

Veillez à prendre une bonne mutuelle dès le départ. Vous ne savez pas quand vous aurez besoin de consulter des médecins du secteur 2 et 3 et les mutuelles imposent très souvent un délai de carence. Le délai de carence c’est la période pour laquelle vous payez des cotisations, mais pour laquelle vous n’êtes pas couvert. Le délai dépend de votre contrat, n’hésitez pas à en parler avec votre interlocuteur.

Comment savoir si un médecin adhère à l'OPTAM ?

C’est très simple de se renseigner pour savoir si un médecin est signataire de l’OPTAM. Il suffit de vous rendre sur l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Cela vous permettra d’y retrouver une liste de médecins par spécialité et par secteur géographique. Vous pourrez ensuite vérifier s’ils sont signataires de l’OPTAM.

OPTAM-CO : quelle différence ?

Aux côtés de l’OPTAM, Il coexiste également l’OPTAM-CO. Cette dernière est l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée pour la chirurgie et l’obstétrique.

Cela concerne donc les praticiens exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique ayant réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d'obstétrique ». Ils doivent être mentionnés sur la liste aux articles L.162-1-7 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale, durant l’année précédant leur demande d’adhésion à l’option.

Les praticiens concernés et intéressés auront donc la possibilité d'adhérer à OPTAM-CO.

Différences entre OPTAM et OPTAM-CO
OPTAM OPTAM CO
Possible pour l'ensemble du secteur 2. Médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou gynécologie obstétrique et ayant réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d'obstétrique. 

Limitation des dépassements d'honoraires.

Partie de l'activité en tarifs opposables.

Limitation des dépassements d'honoraires.

Partie de l'activité en tarifs opposables.

Bénéficient d'une rémunération supplémentaire calculée sur l'activité réalisée en tarif opposable (par application d'un taux de spécialité variant de 3,3% à 8,8 %) .énéficient d'une rémunération supplémentaire calculée sur l'activité réalisée en tarif opposables (par application d'un taux de spécialité variant de 3,3% à 8,8 %)
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